«Il nostro modello consente in una sola giornata di integrare valutazione clinica, diagnostica strumentale, genetica e pianificazione terapeutica, evitando ai pazienti il pellegrinaggio tra specialisti diversi e garantendo un confronto continuo per accompagnare le famiglie, anche dal punto di vista umano e relazionale, in percorsi di cura spesso lunghi e complessi».

Con queste parole, in occasione della Giornata internazionale per la consapevolezza sulle anomalie vascolari, che si celebra il 15 maggio, May El Hachem, responsabile della Dermatologia del Bambino Gesù, descrive l’approccio dell’ospedale pediatrico romano nella gestione di queste patologie congenite dell’apparato circolatorio.

«Patologie – aggiunge Andrea Diociaiuti, coordinatore del Centro delle Dermatosi croniche complesse e genodermatosi – per le quali negli ultimi anni abbiamo a disposizione un ventaglio di opzioni terapeutiche che consentono di migliorare la qualità di vita ai piccoli pazienti e alle loro famiglie. E altre sono in arrivo: noi stiamo sperimentando, per esempio, in un trial di fase 2, un nuovo farmaco (zovegalisib) che colpisce specificamente le cellule portatrici della mutazione nel gene PIK3CA senza agire su tutto l’organismo: è un inibitore selettivo per malformazioni vascolari con iperaccrescimento o per le malformazioni linfatiche da mutazione in  PIK3CA».

Cosa sono le anomalie vascolari

Le anomalie vascolari comprendono i tumori vascolari e le malformazioni congenite dei vasi sanguigni e linfatici. Quest’ultimi sono presenti fin dalla nascita o si palesano nei primi anni di vita: sono errori nello sviluppo embrionale dei vasi.

La gravità varia dalle forme lievi – tumefazioni, noduli e rigonfiamenti rossastri sulla pelle – a condizioni croniche e invalidanti che causano dolore, sanguinamenti e gravi alterazioni di diversi organi (pelle, mucose, ossa, muscoli, organi interni). In casi estremi, possono causare difficoltà a deglutire, camminare o persino insufficienza cardiaca.

«L’impatto delle anomalie vascolari sulla vita quotidiana dei bambini, sia dal punto di vista funzionale che estetico e psicologico, può essere molto forte: per questo lavoriamo non solo sul controllo clinico della malattia, ma sulla presa in carico globale della persona con l’obiettivo di migliorare concretamente prospettive terapeutiche e qualità di vita» spiega la coordinatrice del Centro di riferimento regionale per le anomalie vascolari rare.

Il Centro del Bambino Gesù – attualmente l’unico italiano nel gruppo Vasca di Vascern, la rete europea di riferimento per le malattie vascolari multisistemiche rare – gestisce il maggior numero di pazienti in Italia in questo ambito: oltre 850 nel 2025, circa 1.200 accessi ambulatoriali, tra visite e day hospital.

Andrea Diociaiuti è il referente dell’IRCCS romano nel gruppo di lavoro Vascern dedicato alle anomalie vascolari. «Far parte della rete europea conferisce un vantaggio enorme per noi, e quindi per i pazienti: il confronto multidisciplinare tra specialisti dei centri clinici più importanti d’Europa è continuo sulle terapie avanzate che via via abbiamo a disposizione per trattare queste anomalie, e mensilmente sui casi più complessi, per valutare il miglior approccio terapeutico».

L’integrazione multidisciplinare nel percorso di cura

L’obiettivo è stabilizzare la patologia e migliorare la quotidianità dei piccoli pazienti. Per le forme complesse non esiste, infatti, una cura definitiva e la gestione richiede un percorso personalizzato coordinato da un team multidisciplinare che, di caso in caso, coinvolge la radiologia, la chirurgia plastica, la genetica e altri specialisti (ematologi, ortopedici, oculisti, otorinolaringoiatri, cardiologi, neurochirurghi, neonatologi, pediatri, psicologi e fisioterapisti) e va costruito insieme alla famiglia.

«Le anomalie vascolari complesse richiedono una gestione altamente specialistica e coordinata, perché non parliamo quasi mai di patologie risolvibili e, ancor meno, con un singolo trattamento» chiarisce El Hachem, che ha contribuito alla stesura delle linee guida nazionali approvate dal Ministero della Salute.

Nei casi complessi «si tratta di pazienti fragili, spesso con dolore, danni funzionali e rischio di complicanze improvvise, che richiedono rivalutazioni rapide e percorsi altamente specializzati». Il programma terapeutico può comprendere terapie mediche, interventi radiologici come la scleroterapia (una procedura mini invasiva per trattare vene e capillari malati) o l’embolizzazione (tecnica per occludere i vasi sanguigni per trattare tumori, emorragie o malformazioni), interventi chirurgici e in alcuni casi terapie di precisione.

Diagnosi genetica per terapie di precisione

Oggi sono note, infatti, alcune alterazioni a carico di specifici geni responsabili dell’insorgenza delle anomalie vascolari. Per questo si ricorre a tecniche di diagnosi genetica avanzata (su campioni di sangue, saliva e tessuto), per individuare le mutazioni molecolari e poter ricorrere, quando opportuno, alle terapie di precisione: le cosiddette target therapies, che colpiscono i meccanismi molecolari alla base della patologia e consentono di controllarne la progressione.

Come illustrato in questo articolo pubblicato sulla rivista Journal of Cellular and Molecular Medicine, per le anomalie vascolari a basso flusso (dove il sangue scorre più lentamente del normale e, rallentando, coagula e crea un trombo) causate da mutazioni del gene mTOR, «abbiamo a disposizione sirolimus (o rapamicina), che è diventato un pilastro nel trattamento delle forme venose e linfatiche. Agisce stabilizzando la progressione della malformazioni e migliorando i sintomi, come il dolore e l’impedimento funzionale» chiarisce Diociaiuti.

Via via i progressi nella genetica molecolare hanno identificato diverse mutazioni che agiscono come fattori scatenanti di un ampio spettro di anomalie vascolari. E tra le terapie di precisione oggi disponibili, anche alpelisib, un inibitore selettivo indicato per i pazienti con mutazione del gene PIK3CA, e miransertib, che bersaglia invece la proteina AKT1, offrendo nuove opzioni per pazienti con anomalie causate da una mutazione del gene AKT.

«Una delle innovazioni più significative – continua Diociaiuti – riguarda l’uso di trametinib per alcune malformazioni ad alto flusso (i tessuti vanno in sofferenza perché arriva meno sangue) o linfatiche complesse dovute a mutazioni di geni del pathway RAS».

L’accesso a queste terapie avanzate è destinato, come puntualizza il dermatologo del Bambino Gesù, ai casi più gravi. «Sirolimus è un immunosoppressore, gli altri sono farmaci oncologici». Parliamo di approcci terapeutici che riducono le complicanze a cui i piccoli pazienti possono andare incontro se affetti da anomalie vascolari dovute ai geni su cui sono programmati per agire.

«Targeted therapies a parte, però, negli ultimi anni c’è stata in generale un’evoluzione enorme delle opzioni terapeutiche e l’approccio a queste malattie è cambiato: la terapia medica si sta sostituendo sempre più alla chirurgia e alla radiologia interventistica, anche se rimangono un supporto fondamentale in molti casi».

Per esempio, il propranololo è la terapia sistemica di prima scelta per gli emangiomi infantili, che sono tumori benigni dei vasi sanguigni «non rari, colpiscono il 4% dei nuovi nati» chiarisce Diociaiuti. Il farmaco consente di bloccare la fase di crescita rapida e di indurre rapidamente la regressione.

«Usato già in passato per le cardiopatie, il suo impiego nell’emangioma infantile è stato scoperto nel 2008, utilizzato inizialmente come cura off label, è stato autorizzato da AIFA nel 2016 per questi tumori vascolari, che sono benigni ma possono creare serie conseguenze a seconda della localizzazione: se localizzato nell’occhio compromette seriamente la vista, se nella laringe la respirazione, se nell’orecchio l’udito. Questo farmaco ha avuto un impatto enorme nella pratica clinica data la diffusione di questo tumore vascolare».