Un semplice prelievo di sangue al posto della biopsia tissutale. La scelta del farmaco basata sulle mutazioni rilevate nel sangue della paziente. La biopsia liquida sta aprendo una nuova era nell’oncologia di precisione.

La biopsia liquida nella pratica clinica

Se il Policlinico Gemelli di Roma ha recentemente inaugurato la prima piattaforma italiana in house per l’esecuzione di un test di biopsia liquida di nuova generazione basata sulla tecnologia Guardant360 sviluppata con l’americana Guardant Health – un test per il momento destinato allo studio della malattia oncologica solida avanzata o metastatica, per valutare la possibilità di prescrivere terapie oncologiche target -, da tempo ormai la biopsia liquida è impiegata in clinica e disponibile nella maggior parte dei centri oncologici italiani.

«I centri che non la fanno in house si sono organizzati per ottenere queste valutazioni dai poli più vicini» spiega Lucia Del Mastro, direttrice della Breast Unit dell’IRCCS Ospedale Policlinico San Martino di Genova.

Gustavo Baldassarre, direttore dell’Oncologia molecolare al CRO di Aviano, precisa: «Il Gemelli è l’unica istituzione in Italia con la piattaforma Guardant360, che analizza centinaia di geni. Ma la biopsia liquida si fa in molti centri. Al CRO la gestiamo internamente fino a 150 geni».

Quando un prelievo cambia la cura

«La biopsia liquida analizza frammenti di DNA che le cellule tumorali rilasciano nel sangue» spiega Del Mastro. «Dal prelievo isoliamo il DNA tumorale circolante per cercare mutazioni che indirizzano la scelta della terapia». Attraverso quindi un campione di sangue si può evidenziare la presenza di alcune mutazioni, dalle quali è poi possibile verificare l’utilità di somministrare farmaci specifici.

Gli esempi chiariscono l’impatto clinico. «In un tumore della mammella metastatico con recettori ormonali positivi, quando le metastasi diventano resistenti, cerchiamo quale mutazione si è sviluppata. Se troviamo la mutazione del recettore per l’estrogeno (gene ESR1) diamo l’elacestrant, se troviamo la mutazione del gene PIK3CA diamo il capivasertib».

Altri tumori solidi beneficiano già della tecnologia. «Nel tumore della prostata avanzato i campioni di tessuto prelevati anni prima sono spesso troppo piccoli o degradati. La biopsia liquida permette di cercare mutazioni di BRCA1 e BRCA2 per utilizzare i PARP inibitori. Nel tumore del polmone si monitorano le mutazioni dei geni EGFR o ALK che causano resistenza ai farmaci target».

Intercettare le resistenze prima che sia troppo tardi

Una delle applicazioni più promettenti riguarda il monitoraggio seriale. «Analizzando i pazienti in cura, la biopsia liquida riesce ad anticipare la diagnosi di resistenza» spiega Baldassarre. «La mutazione appare prima della progressione visibile con TAC. Anticipando la diagnosi potremmo cambiare prima la terapia. Questi studi sono ancora in fase di ricerca».

Risultati promettenti arrivano dal tumore della mammella.

«Nello studio SERENA-6 le pazienti con carcinoma mammario metastatico sono state monitorate con biopsia liquida e al momento del rilevamento della mutazione hanno cambiato il tipo di trattamento» spiega Del Mastro. «I risultati sono stati promettenti, ma abbiamo necessità di capire gli effettivi vantaggi di questa strategia».

Oltre la terapia: diagnosi precoce e malattia residua

La biopsia liquida apre scenari che vanno oltre la scelta del farmaco. «Ci aiuta anche a capire se i soggetti operati hanno ancora cellule tumorali in quantità talmente piccole da non essere visibili con TAC o PET» spiega l’oncologa. «Questo ci consente di prescrivere, se necessario, una terapia più aggressiva dopo l’intervento chirurgico».

È la biopsia liquida per la malattia residua minima, molto utile nel tumore del colon.

Un’altra frontiera è lo screening. «È stato pubblicato un articolo su Cancer Discovery molto incoraggiante» racconta Del Mastro, evidenziando che questa tecnica «potrebbe essere importante per tumori per i quali oggi non abbiamo esami di screening efficaci, come ovaio o pancreas, tumori che diagnostichiamo solo quando sono già in fase avanzata».

I nodi da sciogliere: costi e rimborsi

Nonostante i progressi, l’utilizzo però resta disomogeneo. Secondo una survey di Fondazione AIOM, solo una donna su dieci con tumore del seno metastatico è sottoposta a biopsia liquida e il 22% degli oncologi non vi fa ricorso regolare. «Il Servizio sanitario nazionale rimborsa alcune indicazioni, ad esempio per il polmone. Ma questa rimborsabilità – osserva Del Mastro – non copre integralmente il costo e spesso serve ripetere i test. C’è necessità di riorganizzare la procedura del rimborso».

Baldassarre conferma: «I costi non permettono un uso routinario. Esistono esami più economici, intorno ai 500-600 euro, ma diventano onerosi se ripetuti. Nei centri più grandi abbiamo le risorse, altrove è ancora difficile».

Passi avanti su questo fronte sono stati fatti con la legge di bilancio: l’emendamento Murelli ha destinato infatti 238 milioni di euro all’anno, dal 2026, per estendere, tra le altre misure di prevenzione e diagnosi precoce, i test genomici su biopsia liquida per le mutazioni ESR1 nel carcinoma mammario metastatico. I dettagli sono disponibili qui.

La sfida è «garantire con rapidità a tutte le donne la diagnostica avanzata» sottolinea Alberto Zambelli, direttore dell’Oncologia medica dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo. «Il tumore del seno, con più di 53mila nuovi casi l’anno, è una neoplasia in continua crescita in termini di incidenza e sopravvivenza. Al tempo stesso sono in aumento le nuove possibilità terapeutiche anche per la fase metastatica della malattia. Quindi sempre più donne avranno bisogno della biopsia liquida per individuare alcune mutazioni nel carcinoma avanzato-metastatico». E, dato che in alcune Regioni «esistono dei buoni modelli organizzativi che consentono di elargire con una certa rapidità il test», secondo Zambelli questi potrebbero essere presi come esempio anche da altri territori che al momento, invece, sono  in difficoltà nel garantire l’accesso all’esame.

Una rivoluzione già in atto

Perché è evidente che la biopsia liquida può migliorare la gestione di certi tumori: come puntualizza Baldassarre, «per specifiche condizioni patologiche offre un’opzione terapeutica in più e le applicazioni si amplieranno perché la ricerca procede rapidamente».

Del Mastro conferma. «Questa tecnologia sta producendo risultati misurabili in clinica. Viene utilizzata nelle donne con tumore della mammella metastatico per decidere il tipo di terapia. L’elacestrant è già rimborsato, il capivasertib è già approvato da EMA e AIFA», che ha dato il via libera alla rimborsabilità.