Fino a una ventina di anni fa, per molti pazienti con stenosi della valvola aortica esisteva un’unica opzione terapeutica: la sostituzione chirurgica della valvola. L’unica vera incognita all’epoca era capire se il paziente fosse abbastanza forte da affrontare l’intervento.

Oggi lo scenario è molto diverso: accanto alla cardiochirurgia tradizionale si sono affermate procedure transcatetere come la TAVI, inizialmente riservate ai pazienti più fragili e progressivamente estese anche a persone con un rischio chirurgico più basso. E, paradossalmente, più aumentano le opzioni terapeutiche, più diventa difficile scegliere quella giusta.

È da questa trasformazione del contesto clinico che nasce il position paper di Agenas sull’Heart Team, il gruppo multidisciplinare di specialisti chiamato a valutare insieme ogni singolo caso e a selezionare il trattamento più appropriato per il paziente.

Il documento – intitolato L’Heart Team come approccio multidisciplinare per la gestione dei pazienti eleggibili al trattamento chirurgico e transcatetere della patologia valvolare aortica – è stato definito con il contributo delle principali società scientifiche coinvolte nella gestione delle malattie cardovascolari* e intende consolidare il ruolo di questo approccio multidisciplinare per migliorare l’appropriatezza clinica lungo tutto il percorso assistenziale e raccomandarne l’istituzionalizzazione in tutti i centri ospedalieri.

L’obiettivo è far sì che la decisione clinica diventi un processo condiviso e strutturato, parte integrante dell’organizzazione ospedaliera e non affidato alla volontà e alle modalità di lavoro del singolo centro.

Una medicina più complessa

La TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), procedura mini-invasiva che consente di sostituire la valvola aortica senza ricorrere alla tradizionale chirurgia a cuore aperto, nasceva inizialmente come opzione per i pazienti considerati inoperabili o ad alto rischio chirurgico. Oggi viene impiegata in una popolazione molto più ampia, mentre anche le tecniche cardiochirurgiche e i dispositivi continuano a evolversi. Lo dimostra anche la crescita delle procedure.

Nel 2024 gli interventi sulla valvola aortica hanno raggiunto quota 27.332, con un incremento del 51% rispetto al 2015. Nello stesso periodo, gli impianti transcatetere di valvola aortica (TAVI) sono passati da 2.188 nel 2013 a 12.999 nel 2024.

A cambiare, però, non è stato soltanto il numero dei pazienti trattati. È cambiato soprattutto il tipo di paziente e, di conseguenza, il tipo di decisione che il clinico è chiamato a prendere.

«La diffusione della TAVI ha esteso le possibilità di trattamento a gruppi di pazienti che in passato spesso non venivano trattati, come gli anziani più fragili o con importanti comorbidità», osserva Gianfranco Sinagra, direttore della Cardiologia dell’Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina e presidente della Società Italiana di Cardiologia (SIC).

«Nelle fasce di età più giovani esiste oggi una reale competizione tra le diverse opzioni terapeutiche, rendendo il processo decisionale più articolato, personalizzato e talvolta controverso».

Oltre la cardiochirurgia tradizionale

«La stenosi aortica è una patologia tipica dell’anziano. Oggi arrivano alla nostra osservazione persone con ipertensione, diabete, patologie respiratorie e altre condizioni croniche che rendono i pazienti sempre più complessi», spiega Elena Giovanna Bignami, direttrice della struttura complessa di Anestesia e rianimazione dell’Ospedale di Parma e presidente della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI). «Con la cardiochirurgia tradizionale bisogna affrontare l’anestesia generale, aprire il torace, fermare il cuore e utilizzare la circolazione extracorporea: non tutti i pazienti riescono a tollerare allo stesso modo queste fasi». È proprio per ridurre questo impatto che negli ultimi anni si sono affermate tecniche meno invasive come la TAVI.

Ma, osserva Bignami, l’ampliamento delle possibilità terapeutiche ha posto una nuova sfida. «Le nuove tecniche hanno avuto una grande diffusione, ma non tutti i centri hanno le stesse competenze o le stesse risorse per affrontare eventuali complicanze. Mettere degli obiettivi di team significa, prima di tutto, mettere degli obiettivi di sicurezza». Il position paper non propone un modello organizzativo unico, ma individua gli standard di sicurezza e qualità che ogni centro dovrebbe garantire, lasciando alle singole realtà la possibilità di organizzare il percorso in base alle proprie caratteristiche.

Heart Team: quando il confronto è necessario

Il confronto multidisciplinare diventa particolarmente importante quando non esiste una risposta univoca o quando più strategie terapeutiche risultano percorribili. «Pensiamo a un paziente di 70 anni con stenosi aortica severa e importanti comorbidità non cardiologiche che aumentano il rischio chirurgico, oppure a un paziente di 77 anni con valvola bicuspide e calcificazioni molto severe, che rendono la procedura percutanea particolarmente complessa», spiega Sinagra. «In questi casi il confronto multidisciplinare e l’expertise del singolo centro consentono di individuare l’indicazione terapeutica più appropriata».

«Il cardiochirurgo e il cardiologo interventista valutano le caratteristiche della valvola aortica malata e decidono il tipo di protesi e la tecnologia da utilizzare», puntualizza Bignami. «Da qui nasce l’esigenza di lavorare tutti insieme: ognuno guarda – tra virgolette – la sua parte. Può esserci un paziente relativamente giovane e in buone condizioni generali, ma con caratteristiche anatomiche che rendono meno adatta una procedura; viceversa può pesare di più il fatto che sia un paziente anziano e con comorbidità».

Come sottolinea Sinagra, il valore aggiunto dell’Heart Team è il confronto multidisciplinare strutturato e la condivisione collegiale delle competenze di professionisti con punti di vista complementari. «Confronto e decisioni devono essere tracciabili e formalizzati».

Secondo Bignami, l’Heart Team permette di valutare tutte le componenti: quelle legate alla procedura, al paziente e all’organizzazione. E consente anche di capire quando un caso particolarmente complesso dovrebbe essere trattato in un centro con maggiore esperienza. «Se un centro ha appena iniziato questo percorso, i casi più complessi devono essere affrontati dove c’è una maggiore expertise», commenta.

L’esperienza del centro, sottolinea, è parte integrante della valutazione: «quando un centro inizia a eseguire queste procedure deve farlo con il massimo livello di sicurezza, un po’ come quando si impara ad andare in bicicletta: prima si usano le rotelline, poi, con l’esperienza, si possono togliere. Saltare queste tappe sarebbe un errore».

Il punto di vista dell’anestesista

L’HT si compone di figure professionali in grado di garantire il corretto inquadramento diagnostico e la scelta appropriata dei trattamenti, a partire da una valutazione delle condizioni generali del paziente e del rapporto tra i benefici e i rischi, a breve e a lungo termine, associati a ciascuna procedura: cardiochirurgo, cardiologo interventista, cardiologo clinico e cardiologo esperto di imaging. Ma non solo.

Tra gli specialisti che fanno parte dell’Heart Team c’è anche il cardio-anestesista. Un ruolo che, spiega Bignami, non riguarda soltanto la gestione dell’anestesia durante l’intervento, ma inizia molto prima, nella valutazione complessiva del paziente.

«La valutazione anestesiologica comprende il cuore, il polmone, il rene, il cervello, gli esami ematochimici e tutto quello che può influenzare il rischio della procedura», spiega. «Facciamo la cosiddetta stratificazione del rischio: cerchiamo un equilibrio tra le difficoltà tecniche dell’intervento, che riguardano soprattutto il cardiochirurgo e il cardiologo interventista, e la complessità del paziente».

Da questa valutazione dipende anche il modo in cui verranno affrontate la procedura e le eventuali complicanze. «Nella maggior parte dei casi si procede con anestesia locale e una lieve sedazione. Ma il paziente deve essere informato che, se dovesse verificarsi una complicanza, potrebbe rendersi necessaria un’anestesia generale. Per questo, nei casi più complessi, il position paper prevede che il cardio-anestesista sia presente durante tutta la procedura o comunque immediatamente disponibile: è anche un rianimatore e deve poter intervenire subito, se serve».

Dalla teoria alla pratica

Rendere l’Heart Team un modello organizzativo stabile significa anche affrontare una sfida concreta: fare in modo che tutti i centri siano in grado di garantire gli stessi standard di sicurezza, pur avendo esperienze e strutture diverse. Secondo Sinagra, perché questo modello venga adottato in modo omogeneo servono un’organizzazione dedicata, tempi e spazi per il confronto multidisciplinare e figure di coordinamento in grado di accompagnare il paziente lungo tutto il percorso di cura.

«Il limite è trovare un equilibrio: la struttura deve essere a disposizione dei cittadini, ma deve anche avere un’esperienza sufficiente. E l’expertise non riguarda solo il cardiologo o il cardiochirurgo, ma tutte le componenti del team», aggiunge Bignami.

Il position paper non propone un modello identico per tutti gli ospedali, ma individua gli elementi che ogni centro dovrebbe garantire per gestire in sicurezza questi pazienti. «Ci siamo ispirati a modelli già consolidati in Europa, ma ogni ospedale deve costruire un proprio percorso organizzativo. L’importante è avere la consapevolezza di come quel percorso debba funzionare all’interno della propria realtà».

Per Bignami, il vero valore aggiunto del documento va oltre il singolo intervento. «Per anni abbiamo identificato l’innovazione con la tecnologia della valvola, della procedura o dell’anestesia. Il valore aggiunto di questo position paper è un altro: riuscire a mettere insieme tutte le competenze e costruire la migliore organizzazione possibile. Significa pensare prima a un piano A, ma anche a un piano B, a un piano C e a un piano D. In sanità, come nella vita, improvvisare aumenta i rischi: prepararsi a ogni scenario significa ridurre la probabilità che qualcosa vada storto».