Sei iniezioni l’anno invece di una compressa ogni mattina. Per le persone a rischio di contrarre l’HIV in Italia, la rimborsabilità di cabotegravir long-acting (CAB-LA) recentemente approvata dall’Agenzia italiana del farmaco segna un cambiamento concreto nella prevenzione dell’infezione: è la prima opzione iniettabile a lunga durata d’azione per la profilassi pre-esposizione (PrEP) e può contribuire ad affrontare una delle criticità più ostiche per la salute pubblica: l’aderenza alla terapia.

«I paesi europei che hanno ottenuto finora la rimborsabilità di CAB-LA per la PrEP sono Francia, Spagna e Italia», inquadra Antonella Castagna, primaria di Malattie infettive al San Raffaele di Milano. «È ancora un processo agli inizi, ma il fatto che l’Italia ci sia è positivo. Rappresenta un importante passo avanti per chi in Italia cerca opzioni preventive alternative contro l’HIV: soluzioni più aderenti ai bisogni individuali e in grado di contenere efficacemente l’insorgenza di nuove infezioni e di superare i principali limiti della PrEP orale quotidiana». Un percorso che ha richiesto oltre un anno e mezzo, e che ora apre possibilità concrete.

Il problema dell’aderenza

La profilassi pre-esposizione (PrEP) consiste nell’assumere farmaci antiretrovirali da parte di persone sieronegative per ridurre il rischio di contagio. In Italia è rimborsata dal SSN dal 2023 nella formulazione orale, ma lo studio ItaPrEP , pubblicato su Open Forum Infectious Diseases nel 2025, ha documentato che nel primo anno il tasso di interruzioni raggiunge il 25%. Un quarto delle persone che iniziavano la PrEP la smetteva entro dodici mesi, tornando senza protezione.

Cabotegravir a lunga durata d’azione per la PrEP è un inibitore del trasferimento del filamento dell’integrasi: inibisce la replicazione dell’HIV impedendo al DNA virale di integrarsi nel materiale genetico delle cellule immunitarie umane (cellule T). È in formulazione iniettabile a rilascio prolungato che si somministra per via intramuscolare ogni due mesi. I trial di fase 3 HPTN 083 e HPTN 084, pubblicati sul New England Journal of Medicine, ne avevano già dimostrato l’efficacia superiore alla PrEP orale sia negli uomini cisgender e nelle donne transgender sia nelle donne in Africa subsahariana.

Il primo real-world europeo: il pilota italiano

Ma un conto è l’efficacia in uno studio controllato, altro è la vita reale. Tra dicembre 2024 e agosto 2025, l’IRCCS Lazzaro Spallanzani di Roma e l’Ospedale Luigi Sacco di Milano hanno offerto CAB-LA a 265 persone nell’ambito di un programma pilota con scorte limitate, producendo i primi dati real-world europei. Lo studio, firmato da Davide Moschese, Valentina Mazzotta e colleghi, è stato pubblicato su Eurosurveillance nell’ottobre 2025.

«Abbiamo confermato che i risultati dei trial valevano anche fuori dallo studio clinico controllato», spiega Valentina Mazzotta, responsabile della UOS Counseling, test e prevenzione HIV e IST allo Spallanzani. «Nella vita reale le persone sono soggette a più variabili. Eppure l’aderenza è rimasta sopra il 95%».

I 265 partecipanti erano quasi tutti uomini cisgender che hanno rapporti sessuali con altri uomini. (92,8%), età mediana 38 anni, in larga maggioranza con esperienza pregressa di PrEP orale. Il programma ha dato priorità a chi con la compressa quotidiana aveva già fatto i conti e perso, per ragioni che spesso si sovrapponevano: scarsa aderenza (43%), chemsex (14%), interruzione o rifiuto della PrEP orale (10,9%), problemi di tollerabilità (10,6%), insufficienza renale (9,1%), malattia psichiatrica (9,1%), identità transgender o donna cisgender (7,2%).

Dietro queste percentuali ci sono spesso fragilità sociali importanti, ma la difficoltà di aderire a una terapia quotidiana può riguardare chiunque. «Abbiamo cercato proattivamente nei nostri database chi aveva interrotto la PrEP o aveva stili di vita complessi», racconta Mazzotta. «Pensi a un assistente di volo: ogni giorno in un posto diverso, con fusi orari diversi. Prendere una compressa ogni giorno alla stessa ora può diventare un problema reale».

Chemsex, stigma e approccio integrato

Il chemsex – l’uso intenzionale di sostanze come metanfetamina, GHB e mefedrone durante i rapporti – complicava ulteriormente il quadro: già nello studio ItaPrEP era predittore indipendente di scarsa aderenza. «Spesso gli utenti non dichiarano spontaneamente l’uso di chemsex per paura di essere giudicati», osserva Mazzotta. «Perciò il counseling non stigmatizzante è il primo strumento da utilizzare». CAB-LA elimina la variabile della compressa dimenticata durante una sessione, ma non sostituisce il supporto integrato per chi ha un rapporto problematico con le sostanze.

Tollerabilità: il dolore cala, le interruzioni sono minime

Il dolore nel sito di iniezione era l’effetto avverso più comune ma in calo progressivo: alla quarta dose il 53,3% non riportava dolore, contro il 28,7% alla prima. Noduli nel 21-45% dei casi, sempre lievi, mai causa di interruzione. Solo quattro persone su 265 hanno abbandonato per motivi farmaco-correlati. Nel periodo di osservazione nessuna infezione da HIV. «La chiave è il counseling preventivo», spiega Mazzotta. «Una persona preparata su cosa può succedere tollera molto meglio».

Chi non si riusciva a raggiungere

La vera posta in gioco, con la rimborsabilità, è raggiungere le popolazioni che la PrEP orale non ha mai intercettato davvero. «Ci sono popolazioni che non riusciamo a raggiungere: i sex worker, le persone transgender, i migranti, i detenuti, le donne», sottolinea Castagna. «L’accesso delle donne alla PrEP orale è irrisorio rispetto a quello della popolazione maschile». CAB-LA, con la sua somministrazione periodica può essere lo strumento per arrivare dove la compressa non è arrivata.

La prescrizione è riservata a centri ospedalieri o specialisti di infettivologia tramite scheda AIFA cartacea, con criteri definiti. Sulla tenuta di questo meccanismo, Castagna vede il bicchiere mezzo pieno: «il futuro è la delocalizzazione: checkpoint, case di comunità, farmacie. Un cantiere aperto». Il Lazio, dove lo Spallanzani ha già avviato la somministrazione nei checkpoint fuori dall’ospedale, indica la direzione.

Manca il sistema

Nel 2024 in Italia sono state registrate 2.379 nuove diagnosi di HIV, in aumento rispetto al 2023, con il 60% di diagnosi tardive. «Per vedere l’impatto della PrEP sulla discesa delle infezioni bisogna raggiungere tutte le persone che ne hanno bisogno», dice Mazzotta. «In Italia i numeri di persone in PrEP sono ancora troppo bassi per vedere l’effetto epidemiologico».

Il modello è il Regno Unito, dove aumentando la copertura PrEP i nuovi contagi sono scesi in modo misurabile. Castagna individua la questione centrale: «abbiamo le opzioni, ma manca il sistema. Un sistema a 360 gradi che coinvolga operatori sanitari, istituzioni e utenti, fondato su educazione e informazione, che permetta che queste opzioni vengano impiegate correttamente».

Cosa viene dopo

A CAB-LA si affiancherà presto lenacapavir, già approvato dalla FDA per la PrEP a giugno 2025 con un’unica iniezione ogni sei mesi e domanda presentata all’EMA. «Non esistono ancora studi comparativi diretti tra i due farmaci», precisa Mazzotta. «Ma la molteplicità di opzioni ci permetterà di raggiungere persone diverse con esigenze diverse». Nella pipeline ci sono anche impianti sottocutanei e anelli vaginali a rilascio prolungato, questi ultimi pensati specificamente per le donne, eventualmente combinati con la contraccezione.

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