È necessario un nuovo approccio per la diagnosi di obesità. Un approccio che non si basi solo sull’indice di massa corporea (BMI), ma su segni e sintomi oggettivi di cattiva salute a livello individuale.

E mentre nel mondo impazzano i farmaci per contrastare l’accumulo di peso, questa proposta arriva dalle pagine di The Lancet Diabetes & Endocrinology, da una Commissione globale presieduta da Francesco Rubino, docente di chirurgia metabolica e bariatrica al King’s College di Londra.

Una proposta necessaria, si legge, perché l’attuale approccio all’obesità ostacola la pratica clinica e le politiche sanitarie, con il risultato che le persone non ricevono le cure di cui hanno bisogno.

Obesità: malattia o fattore di rischio?

Più di 1 miliardo di persone nel mondo convivono con l’obesità: quasi una persona su otto. Una condizione che, come spiega l’Organizzazione mondiale della sanità, è diventata la forma più comune di malnutrizione a livello globale. Ma l’obesità è una malattia o un fattore di rischio?

«Entrambe le cose» afferma Rubino. «L’obesità è una realtà complessa e molto variegata a livello individuale. Per alcuni è una malattia, per altri solo un fattore di rischio. Una definizione unica non è sufficiente». Considerare infatti l’obesità solo come un fattore di rischio e mai come una patologia può rallentare, se non addirittura negare, l’accesso a terapie tempestive per persone in cattiva salute per motivi riconducibili all’obesità. D’altro canto, chiarisce Rubino, una definizione generale di obesità come patologia può sfociare in un eccesso di diagnosi e nell’uso inappropriato di farmaci e procedure chirurgiche, con danno potenziale agli individui e costi impressionanti per la società.

La Commissione propone quindi un nuovo metodo diagnostico che consenta di fotografare l’obesità nelle sue molteplici sfumature. «Un approccio – aggiunge Rubino – che soprattutto consente di fare una diagnosi di malattia nelle persone che ce l’hanno e, cosa altrettanto importante, permette di escluderla laddove non c’è».

Perché se alcune persone con obesità mostrano segni e sintomi di malattia, altre possono mantenere una normale funzione d’organo e un buono stato di salute globale, anche a lungo termine. 

Oltre i limiti dell’indice di massa corporea

Stando alla definizione, obesità significa avere un eccesso di massa grassa nel proprio corpo. Ebbene, l’attuale diagnosi di obesità che si basa sull’indice BMI presenta due principali limiti, spiega Rubino a INNLIFES.

Intanto non distingue tra massa grassa, massa muscolare, struttura ossea, ecc. Fattori che possono far elevare il BMI e questo porta a diagnosi errate, identificando come persone con obesità individui per esempio con elevata massa muscolare o escludendo chi ha un eccesso di tessuto adiposo ma un basso BMI. In altre parole, spiega Rubino, «l’indice di massa corporea non chiarisce se l’indice è elevato per causa dei muscoli, della massa grassa, o altre cose. Non ci dice quindi se c’è o meno la condizione fondamentale all’obesità: ovvero l’eccesso di massa grassa».

Inoltre non fornisce informazioni sullo stato di salute di un individuo. Perché questo si misura in funzione della presenza di una disfunzione di organo e non della possibilità futura di svilupparla. In altre parole, «il BMI non ci dice se il cuore funziona, se i polmoni funzionano, se le nostre articolazioni stanno bene. Perché di fatto, il BMI non è stato sviluppato con l’intento di essere un parametro clinico. Lo è diventato per la sua semplicità e perché non avevamo altre misure cliniche dell’obesità». Ma una cosa è chiara, precisa Rubino: con il BMI non abbiamo la possibilità di fare diagnosi.

La Commissione suggerisce allora di affiancare altri indicatori al BMI (che si calcola dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri) per ottenere una diagnosi più accurata: come il girovita, il rapporto vita-altezza, il rapporto tra il girovita e la circonferenza a livello delle anche. «C’è anche un metodo per misurare direttamente la massa adiposa, si chiama DEXA (scansione della densitometria ossea), ma questa tecnica non è disponibile in tutte le cliniche, in qualsiasi paese e soprattuto nei paesi economicamente non avanzati».

Obesità clinica e obesità pre-clinica

Diagnosticata la presenza di obesità, la Commissione propone inoltre una distinzione chiave tra obesità clinica e obesità pre-clinica.

«Per questo bisogna fare un’anamnesi e un esame obiettivo, per capire se ci sono sintomi o segni di alterazione della funzione di organi importanti che sono tipicamente aggrediti dall’obesità. Bisogna capire, cioè, se c’è una qualche disfunzione cardiaca, polmonare, renale, epatica, delle giunzioni articolari…». In questo caso parliamo di obesità clinica, quindi di malattia, e le persone devono ricevere un’appropriata gestione con adeguati trattamenti.

Per obesità pre-clinica, invece, si intende quella condizione in cui l’eccesso di grasso corporeo non ha ancora causato disfunzioni d’organo. In altre parole, le persone con obesità pre-clinica sono a rischio di malattie future, ma non hanno malattie in corso, di conseguenza dovrebbero essere supportate per ridurre il rischio di ammalarsi in futuro.

Questi nuovi criteri diagnostici consentirebbero al personale medico di distinguere tra salute e malattia a livello individuale, facilitando anche un’allocazione razionale delle risorse sanitarie, mettendo in atto strategie diverse a seconda dei casi.

Oltre lo stigma del peso

L’obiettivo della Commissione è andare oltre l’indice di massa corporea, ma anche oltre lo stigma sociale. Perché lo stigma del peso alimenta la grassofobia e la grassofobia nuoce alla salute. Come sottolinea Joe Nadglowski, commissario della statunitense Obesity Action Coalition, il modo in cui si parla di obesità spesso aumenta lo stigma e lo stigma rende più difficile prevenire, gestire e curare, quando necessario, le persone con obesità.

Per questo, nel 2020, Rubino ha coordinato il lavoro di un gruppo multidisciplinare di esperti ed esperte di diverse organizzazioni mediche e scientifiche internazionali che ha redatto una dichiarazione di consenso per mettere fine allo stigma dell’obesità. Pubblicata su Nature Medicine, ne denunciava gli effetti negativi sulla salute fisica e mentale delle persone. Lo stigma, infatti, alimenta la discriminazione sociale (le persone vengono discriminate per il proprio peso corporeo), e riduce la probabilità che le persone con obesità cerchino assistenza medica, con conseguenze sia individuali che per il sistema sanitario. 

«Molte ricerche confermano per esempio che lo stigma distoglie le persone dal chiedere aiuto e dall’aderire alle campagne di screening per il timore di essere giudicate, impattando negativamente sui percorsi terapeutici e diagnostici. Induce per esempio un ritardo nello screening dei tumori e un ritardo nella terapia stessa dell’obesità». Per questo la dichiarazione di consenso sottolineava anche la necessità di sensibilizzare il personale medico. «Questo stigma è presente anche nel mondo sanitario».

Cambiare il paradigma dell’obesità

Per combattere lo stigma sociale è fondamentale riconoscere che l’obesità non è solo il risultato di scelte individuali. L’idea che sia sufficiente “voler dimagrire” è una semplificazione dannosa. «Il peso corporeo è regolato infatti da fenomeni biologici che sono al di fuori del nostro controllo, così come lo è la temperatura corporea. Quando si ha la febbre e la temperatura si alza non basta la volontà per abbassarla. La stessa cosa vale per la massa grassa» spiega Rubino.

E pensare di poter risolvere l’obesità solo decidendo di fare una dieta e un po’ di esercizio fisico è fuorviante: perché «può funzionare per alcuni e non per altri». Questo non vuol dire che lo stile di vita non conti ma, come puntualizza il professore del King’s College, non bisogna sottovalutare i fattori ambientali, quali per esempio le condizioni socio-economiche, la predisposizione genetica («anche se esposti a stessi fattori di rischio non tutti sviluppano obesità, così come non tutti quelli che fumano sviluppano il cancro»), ecc.

«Spiegare allora che esiste l’obesità clinica, che è una malattia in tutto e per tutto, può anche aiutare a eliminare certi pregiudizi che sono alla base dello stigma».

Verso un futuro di trattamenti personalizzati

«Ci vorrà tempo prima che accada in maniera capillare – dice Rubino – ma noi speriamo che nelle cliniche si cominci a valutare correttamente l’impatto clinico sull’individuo che si ha di fronte, per agire di conseguenza. Servono valutazioni individualizzate per trattamenti personalizzati. Nel Regno Unito, per esempio, l’obesità colpisce il 32% della popolazione, ma pensare che tutti abbiano bisogno dello stesso tipo di terapie e con la stessa urgenza è, non solo sbagliato, ma anche improponibile dal punto di vista economico».

E la questione economica diventa ancor più rilevante oggi, pensando alla nuova classe di farmaci basati sugli agonisti del GLP-1 che, nati per la gestione del diabete, si sono rivelati strumenti molto potenti per la perdita di peso.

«La Commissione Lancet è nata nel 2020, da un’idea maturata già l’anno prima, quindi prima che questi farmaci fossero realtà» racconta Rubino. Da una consapevolezza. «L’obesità è una realtà molto complessa e seria che non può essere ridotta all’indice di massa corporea né tantomeno a un esercizio di buona volontà. Per alcune persone può significare anche rischio di vita, per altre sofferenze importanti. E, d’altra parte, prendendola alla leggera si rischia di mandare in tilt il sistema sanitario. Superare dunque i limiti dell’attuale diagnosi, riconoscere le diverse forme di obesità e combattere lo stigma sono passi fondamentali per migliorare la salute pubblica e garantire trattamenti efficaci a chi ne ha bisogno».

A maggior ragione oggi, allora, con la disponibilità di questi nuovi farmaci, è importante poter stabilire quando c’è necessità e urgenza di certe terapie e quando invece si può ottenere un buon risultato nella riduzione del rischio con strategie diverse.

«Bisogna chiarire, cioè, per chi questi nuovi farmaci sono indicati: chi ne ha bisogno e chi invece può fare senza. E, se ci sono problemi economici nel garantirne l’accesso, bisogna identificare un metodo per individuare chi ha priorità di copertura da parte del sistema sanitario. Questa non deve essere una decisione arbitraria, ma deve avere un senso dal punto medico e di conseguenza dal punto di vista etico» conclude Rubino.