L’osteoporosi colpisce circa 500 milioni di persone nel mondo. Una donna su tre e un uomo su cinque sopra i 50 anni andranno incontro a una frattura nel corso della vita a causa delle ossa rese più fragili dall’osteoporosi. E con l’invecchiamento della popolazione, il carico è destinato ad aumentare: alcune fratture, come quelle dell’anca, potrebbero triplicare entro il 2050 rispetto ai livelli del 1990.

Le fratture, che rappresentano una delle principali complicanze dell’osteoporosi, comportano conseguenze rilevanti: aumentano il rischio di nuove fratture e sono associate a dolore cronico, disabilità, perdita di autonomia e maggiore mortalità, con un impatto crescente anche sui sistemi sanitari.

Nonostante la disponibilità di terapie efficaci, l’osteoporosi resta sottodiagnosticata e sottotrattata. Come evidenziato da un editoriale su The Lancet Diabetes & Endocrinology, molti pazienti non ricevono le cure o non le seguono per timore di effetti avversi, contribuendo a un significativo gap terapeutico. In questo scenario, la vera sfida e la principale leva innovativa riguarda la prevenzione. Lo evidenzia Maria Luisa Brandi, professoressa di Endocrinologia e malattie metaboliche all’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e presidente della Fondazione Italiana per la Ricerca sulle Malattie dell’Osso e dell’Osservatorio Italiano sulle Fratture da Fragilità (FIRMO).

Scenario terapeutico dell’osteoporosi

L’osteoporosi è una malattia che indebolisce le ossa: è caratterizzata dalla diminuzione della massa ossea e dal deterioramento del tessuto osseo e questo porta a un aumento della fragilità e conseguente aumento del rischio di fratture.

«Per anni, la terapia dell’osteoporosi si è basata sugli antiriassorbitivi, in particolare i bisfosfonati, primi farmaci a dimostrare una riduzione delle fratture» spiega Brandi. «Una svolta è arrivata con il denosumab, anticorpo monoclonale oggi ampiamente utilizzato per efficacia e tollerabilità. Più recentemente si è affermato il concetto di farmaci anabolici (come la teriparatide), che stimolano la formazione ossea. Tra questi, il romosozumab blocca la sclerostina, aumentando la formazione e riducendo il riassorbimento osseo. Tuttavia, il suo effetto si riduce dopo circa un anno: per questo, viene usato in sequenza con un antiriassorbitivo, come l’alendronato, ottenendo una significativa riduzione delle fratture a due anni».

Oggi, quindi – spiega Brandi – disponiamo di numerose opzioni terapeutiche, che consentono di adattare il trattamento alle diverse esigenze dei pazienti. «Guardando al futuro, la ricerca si sta orientando verso lo sviluppo di nuovi anabolici, in particolare anticorpi monoclonali più potenti, che mirano ad altre proteine coinvolte nella regolazione del metabolismo osseo, come DKK1, con l’obiettivo di ottenere effetti più marcati. Tuttavia, questo potenziale non è pienamente sfruttato.

Un problema rilevante è rappresentato dall’uso non ottimale delle terapie in sequenza, un concetto ancora poco applicato nella pratica clinica. Anche le combinazioni terapeutiche sono poco utilizzate, in parte per limiti legati alla rimborsabilità. A ciò si aggiunge un dato critico: in Italia viene trattato solo il 25% dei pazienti con fratture da fragilità, mentre il restante 75% non riceve alcuna terapia, nonostante il rischio elevato di nuove fratture».

Studi più rapidi sui farmaci

Recentemente, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha introdotto una novità importante: la densità ossea dell’anca, misurata con la DEXA (assorbimetria a raggi X a doppia energia), può essere usata come indicatore per prevedere il rischio di fratture negli studi clinici. La decisione si basa su un ampio studio (SABRE) che ha analizzato oltre 160mila persone, mostrando che i cambiamenti della densità ossea in due anni permettono di stimare la riduzione del rischio di fratture. Questo cambiamento permetterà studi più brevi e meno complessi, accelerando lo sviluppo e l’approvazione di nuovi farmaci e facilitando l’accesso dei pazienti, dando un impulso importante alla ricerca.

Tuttavia, ampliare le terapie disponibili non basta. Per ridurre davvero il gap di trattamento è necessario investire di più nella prevenzione: intervenire precocemente nei pazienti a rischio, rafforzare la prevenzione secondaria attraverso i servizi dedicati alle fratture e migliorare la comunicazione sul rapporto beneficio-rischio dei farmaci.

Fondamentale anche ridurre le disuguaglianze nell’accesso a diagnosi e cure, come conferma Brandi. «La possibile riduzione dei tempi regolatori è sicuramente uno strumento utile. L’uso della densità minerale ossea dell’anca totale come endpoint per l’approvazione dei farmaci potrebbe accelerare significativamente l’arrivo di nuove terapie. Resta però un nodo cruciale: il contesto economico. Il mercato si sta muovendo verso una progressiva riduzione dei costi, come dimostra la disponibilità di biosimilari di denosumab a prezzi molto bassi. Questo significa che i nuovi farmaci dovranno confrontarsi non solo sul piano dell’efficacia, ma anche su quello dei costi».

L’innovazione passa dalla prevenzione

«Per quanto riguarda la prevenzione, invece, in altri Paesi sono già disponibili strategie efficaci: studi in Australia e Nuova Zelanda hanno mostrato che una singola infusione di zolendronato in donne con osteopenia può mantenere stabile la densità ossea per cinque anni e ridurre le fratture nei tre successivi. Un approccio efficace, poco invasivo e sostenibile, che suggerisce un cambio di paradigma verso l’intervento precoce. La prevenzione può essere estesa non solo alle donne in menopausa, circa 9 milioni in Italia, ma anche ad altri gruppi a rischio, come le pazienti con tumore della mammella, attraverso best practice dedicate».

Ma per rendere la prevenzione davvero efficace servono anche strumenti diagnostici più accessibili: «oggi – spiega Brandi -la diagnosi si basa soprattutto sulla DEXA, poco adatta allo screening di massa. Tecnologie come la REMS (Radiofrequency Echographic Multi Spectrometry), basata su ultrasuoni e utilizzabile anche sul territorio, potrebbero ampliare l’accesso, ma sono ancora poco diffuse».

L’osteoporosi non riguarda solo le donne: migliorare prevenzione maschile

Infine, è importante superare la percezione dell’osteoporosi come malattia esclusivamente femminile, per migliorare consapevolezza, diagnosi e risultati clinici anche negli uomini. «Gli uomini sono stati a lungo meno considerati nel campo dell’osteoporosi. Nonostante nella ricerca il sesso maschile sia il “default”, i modelli sperimentali si sono basati soprattutto sull’osteoporosi postmenopausale. Questo ha orientato lo sviluppo dei farmaci principalmente verso le forme femminili, lasciando in secondo piano quelle maschili. Eppure l’osteoporosi negli uomini è tutt’altro che rara: in Italia riguarda circa un milione di persone» puntualizza Brandi.

A differenza delle donne, però, negli uomini prevalgono forme secondarie, legate ad altre patologie o terapie.

«Il punto chiave della prevenzione è la conoscenza: è essenziale quindi che il personale medico, soprattutto i medici di medicina generale riconoscano queste condizioni e utilizzino strumenti e algoritmi di rischio per intercettare precocemente i pazienti». E un’occasione utile per intercettare gli uomini è il contesto familiare: «spesso – conclude Brandi – arrivano all’attenzione del medico accompagnando un familiare con osteoporosi. Non solo, la prevenzione, andrebbe allargata fino all’infanzia, con progetti rivolti alle scuole che aiutino a costruire abitudini corrette e durature. Il concetto di prevenzione primaria è fondamentale e deve riguardare tutti».