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Ridurre l’inappropriatezza clinica non significa solo migliorare la qualità e i costi dell’assistenza sanitaria, ma anche diminuire l’impatto ambientale del sistema sanitario, uno dei settori più inquinanti al mondo. Lo spiega Nicola Montano, Professore ordinario di Medicina Interna all’Università di Milano e Presidente della Società Italiana di Medicina Interna (SIMI), tra i promotori europei della campagna Choosing Wisely.
Montano è co-autore di un recente studio pubblicato su Internal and Emergency Medicine, in cui si evidenzia come eliminare test e trattamenti inutili possa avere benefici anche per il clima. “Fare meno, quando appropriato, fa bene al paziente e all’ambiente” è il cuore della sua proposta per una medicina più consapevole e sostenibile.
Prof. Montano come è nata la campagna Choosing Wisely?
«È nata nel 2012 negli Stati Uniti, promossa dall’American College of Physicians e dall’American Board of Internal Medicine, con l’obiettivo di ridurre test, trattamenti e procedure a ‘scarso valore’, cioè privi di efficacia comprovata. Il concetto chiave è quello dell’appropriatezza clinica: ogni intervento dovrebbe essere giustificato da una domanda precisa e da un bilancio favorevole tra benefici e rischi.
Quando ero presidente della Federazione Europea di Medicina Interna, ho contribuito a lanciare e diffondere la campagna in Europa. Molte società scientifiche, sia europee che nazionali, l’hanno adottata, creando le cosiddette Top Five Lists – elenchi di procedure da evitare – per promuovere un dialogo più consapevole tra medici e pazienti».
Quali sono le pratiche cliniche più diffuse a ‘scarso valore’, che generano un impatto sull’ambiente?
«Un esempio classico sono gli RX del rachide, spesso prescritti per dolori lombari cronici. Sono esami che costano poco e vengono richiesti su vasta scala, ma forniscono informazioni cliniche molto limitate, con sensibilità e specificità basse. Non apportano reali benefici al paziente, ma lo espongono comunque a radiazioni. Sarebbe più opportuno ricorrere a esami mirati come TAC o RMN e solo quando realmente necessari.
Un’altra pratica molto diffusa ma di scarso valore clinico è il check-up eseguito in modo indiscriminato: mi riferisco a quegli esami fatti a tappeto su pazienti asintomatici, senza una specifica domanda clinica. Questo tipo di approccio non rappresenta prevenzione: la vera prevenzione si fa con gli stili di vita sani, non con gli esami».
Prevenzione e screening: non confondiamoci.
«Lo screening serve per identificare precocemente malattie in persone a rischio, come la mammografia nelle donne sopra i 50 anni. Ma anche lo screening deve essere mirato, non generalizzato. Fare test “per vedere com’è” non è medicina: è spreco di risorse, è potenziale danno per il paziente, ed è anche un costo per l’ambiente».
In che modo l’inappropriatezza clinica alimenta il problema delle liste d’attesa?
«Le liste d’attesa non possono essere risolte semplicemente aumentando l’offerta di prestazioni, perché questo aumenta anche la domanda. Nelle liste d’attesa c’è tantissima inappropriatezza, si stima tra il 30% e il 50%. Dobbiamo riconoscere che il sistema così com’è non funziona. È necessario un cambiamento profondo, prima di tutto culturale, poi formativo».
Qual è il numero di esami che vengono eseguiti senza prescrizione?
«Ho posto questa domanda a un amministratore delegato di una grande catena di poliambulatori: mi ha riferito che circa il 60% degli esami viene richiesto direttamente dai pazienti, senza alcuna prescrizione medica. Siamo di fronte a un fenomeno crescente di autodiagnosi e autoprescrizione. Le persone si convincono di avere bisogno di un esame e lo fanno, in maniera inappropriata».
Qual è l’impatto economico della ‘medicina difensiva’?
«La medicina difensiva, ovvero fare esami ai pazienti anche quando non c’è un vero bisogno, si prende circa il 10% di tutte le risorse economiche in sanità. Un dato enorme».
Si può misurare la sostenibilità in sanità?
«Sì, sono stati condotti studi multicentrici che hanno misurato l’utilizzo di cateteri venosi, gastroprotettori e la durata della terapia antibiotica. Dopo interventi formativi, è stato monitorato il cambiamento di abitudini nei sei mesi successivi, dimostrando che la formazione può ridurre l’uso inappropriato».
Qual è l’impatto di scelte cliniche non appropriate sull’ambiente?
«Il sistema sanitario nel suo insieme, se fosse una nazione, sarebbe la quinta più inquinante al mondo! Io e il mio team lo abbiamo dimostrato in uno studio pubblicato su European Journal of Internal Medicine, due anni fa. Tutti gli esami e test hanno un costo ambientale: i cateteri devono essere smaltiti, le risonanze producono gas serra per l’energia utilizzata, i tracciati devono essere eliminati chimicamente, ecc.».
Quale domanda dovrebbero porsi i medici prima di ogni decisione terapeutica?
«Qualsiasi cosa facciamo deve rispondere a una domanda clinica e i benefici devono superare i rischi. Anche farmaci comuni come l’aspirina hanno effetti collaterali, quindi vanno prescritti solo quando il beneficio supera il rischio potenziale. Questa trasformazione richiede un cambiamento nella mentalità dei professionisti sanitari. Lo ripeto sempre ai miei studenti all’università, ancora prima di iniziare a lavorare in reparto. Vorrei che questi concetti restassero nella loro memoria, pronti a saltar fuori quando devono prendere una decisione clinica».
Una risposta
Ho letto con attenzione e interesse l’articolo pubblicato: sono un odontoiatra e anche nella mia area medica riscontro di sovente un’inappropriatezza clinica con prescrizione di esami strumentali insensati rispetto alla patologia esistente o, di contro, la mancata prescrizione di esami sicuramente necessari e discriminanti per un corretto inquadramento del caso clinico.
Un approccio troppo generalizzato e privo di razionalità, come correttamente evidenzia a livello nazionale il prof. Montano, non giova alla nostra società, ma, soprattutto ai pazienti.
Ringrazio il prof. Montano per averci edotti sul “punto della situazione” in oggetto e la dott.ssa Bellon per la puntualità nel proporci argomenti attuali di notevole interesse clinico.