La crescente diffusione della politerapia, soprattutto nei pazienti anziani, sta riportando al centro dell’attenzione il tema dell’appropriatezza prescrittiva. E ridurre farmaci inutili non è solo una questione clinica, ma anche ambientale.

«Il tema va visto da diversi punti di vista» puntualizza Gianluca Trifirò, membro della Società italiana di farmacologia (Sif) e professore di Farmacologia all’Università di Verona. «Il primo è strettamente correlato all’appropriatezza prescrittiva: abuso di farmaci significa anche inquinare di più, perché i metaboliti possono finire nelle falde acquifere, negli animali e negli ecosistemi. Il secondo aspetto è il corretto smaltimento: non eliminano adeguatamente i farmaci non utilizzati o scaduti, che dovrebbero essere restituiti in farmacia. Tuttavia, anche i farmaci assunti vengono escreti e quindi finiscono comunque nell’ambiente».

Quando i farmaci diventano troppi

«Oggi assistiamo a una vera e propria ipermedicalizzazione», spiega il professor Trifirò. «Nei pazienti over 65, oltre il 50% assume almeno cinque farmaci, mentre circa un quarto arriva a dieci o più e ci sono anche casi in cui si arriva a oltre venti farmaci. Un accumulo che nasce spesso dalla stratificazione di prescrizioni nel tempo, da parte di specialisti diversi, senza una rivalutazione sistematica delle terapie».

Secondo l’ultimo Rapporto Osmed, l’osservatorio nazionale sull’uso dei farmaci coordinato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), la prevalenza di utilizzo di più di dieci principi attivi si concentra soprattutto al Sud (38,1%) e al Centro (29,3%). In alcune regioni – tra cui Calabria, Campania e Sicilia – supera il 40%. Al Nord, invece, la percentuale cala sensibilmente, aggirandosi intorno al 20%.

Poi c’è il nodo RSA: le residenze sanitarie assistenziali.

Secondo un documento redatto da diverse società sanitarie, tra cui la Società Italiana di Farmacologia (SIF) e la Società Italiana di Geriatria (SIGOT), nelle residenze sanitarie assistenziali (RSA) la somministrazione – spesso impropria – di alcune categorie di farmaci, come antipsicotici, benzodiazepine, antidepressivi, inibitori di pompa protonica o antiaggreganti piastrinici, è ancora molto diffusa e coinvolge oltre tre quarti dei residenti (leggi l’intervista a Abu Abdelmahdi per migliorare la gestione dei farmaci nelle RSA)

La sfida del deprescribing

In questo contesto si inserisce il deprescribing (o deprescrizione): «il processo di sospensione di terapie non più necessarie o in cui i rischi superano i benefici, sempre sotto supervisione clinica e in accordo con il paziente». Il deprescribing, spiega Trifirò, nasce dall’esigenza di semplificare e ottimizzare le politerapie.

Lo scopo è ridurre esposizioni inutili e potenzialmente dannose. Al di là del peso psicologico per il paziente – che si trova a gestire numerose terapie nell’arco della giornata, con il rischio di scarsa aderenza – l’elevato uso di farmaci aumenta la probabilità di interazioni, reazioni avverse e costi assistenziali.

Medication review: rivedere per ottimizzare

Nonostante il crescente interesse, il deprescribing fatica però a entrare nella pratica clinica. «Esiste un problema di inerzia terapeutica: una volta prescritta, una terapia difficilmente viene rivalutata, se non in presenza di effetti avversi. A questo si aggiungono timori medico-legali, mancanza di sistemi strutturati e carico di elevato lavoro dei medici di base, che spesso non riescono a entrare nel merito del singolo paziente in modo approfondito».

Sono in corso diverse iniziative di medication review, racconta Trifirò: un approccio combinato con il deprescribing, che prevede una valutazione critica, sistematica e periodica dei trattamenti farmacologici in corso in relazione agli obiettivi di cura del paziente, delle sue condizioni cliniche e delle sue preferenze. In questo l’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata (AOUI) di Verona è un caso da scuola.

«Rivediamo le politerapie dei pazienti complessi ricoverati nei reparti di geriatria e medicina interna, forniamo una consulenza ai clinici e li supportiamo nel processo di deprescribing, che deve essere basato sull’evidenza scientifica, anche per una tutela medico-legale. Non possiamo sospendere terapie necessarie, ma possiamo evitare di esporre il paziente a terapie non necessarie».

Farmaci e ambiente: un legame ancora sottovalutato

Ridurre i trattamenti inutili ha, come evidenzia il farmacologo, anche un impatto che va oltre il singolo paziente. «L’abuso di farmaci si traduce inevitabilmente anche in un maggiore impatto ambientale. I principi attivi e i loro metaboliti possono finire nelle acque e negli ecosistemi, con effetti documentati anche sulla fauna».

Secondo l’United Nations Enviroment Programme (UNEP) ad oggi vengono somministrati circa 4mila farmaci, un quarto dei quali circa finisce nelle acque di almeno 89 paesi diversi, spesso senza adeguati o nessun processo di trattamento. E gli effetti sugli ecosistemi possono essere devastanti, dalla femminilizzazione dei pesci a valle degli impianti di trattamento delle acque reflue, attribuita alla presenza di composti estrogenici, alle concentrazioni anomale di antibiotici negli effluenti industriali, che contribuiscono alla diffusione della resistenza antibiotica.

«Il tema dell’ecofarmacovigilanza sta emergendo con una crescente attenzione da parte della ricerca e delle istituzioni», aggiunge Trifirò. Si tratta di una disciplina che comprende l’insieme delle attività di rilevazione, valutazione e prevenzione degli effetti negativi legati alla presenza dei prodotti farmaceutici nell’ambiente.

«Una parte dei farmaci non utilizzati viene eliminata in modo scorretto, mentre quelli assunti vengono comunque escreti e raggiungono l’ambiente. Da qui la necessità di ridurre a monte l’uso non necessario».

Dall’ecofarmacovigilanza alla green pharmacy

Parallelamente si sta sviluppando il concetto di green pharmacy, che punta a rendere più sostenibile l’intero ciclo di vita del farmaco.

Due i filoni principali. «Il primo riguarda i processi produttivi, con un controllo crescente delle emissioni delle aziende farmaceutiche – chiarisce Trifirò -. Il secondo, invece, si basa sull’idea di sviluppare farmaci più sostenibili».

Ma la sostenibilità non può prescindere dall’efficacia clinica. Se alcune evidenze preliminari suggeriscono un possibile impatto ambientale di nuove terapie, come gli agonisti del GLP-1, questi medicinali rappresentano comunque una svolta nella gestione di obesità e diabete, tra le principali sfide sanitarie globali. «L’impatto ambientale non può sostituire il beneficio clinico, ma ridurre il consumo non necessario di farmaci va nella direzione di ridurre anche l’impatto ambientale».

Farmaci su misura: il ruolo della farmacogenomica

Qui entra in gioco la medicina di precisione. Oltre a ridurre il rischio di sovradosaggi e a migliorare l’efficacia dei trattamenti, sviluppati ad hoc per il paziente, la medicina di precisione riduce anche l’impatto ambientale dei farmaci nel suo complesso. Le caratteristiche genetiche del singolo individuo rappresentano anche la base della cosiddetta farmacogenomica, che permette di comprendere come la risposta ai farmaci vari da paziente a paziente e di adattare dosaggi e trattamenti.

«L’innovazione consente sia di migliorare l’efficacia delle terapie sia di prestare maggiore attenzione all’impatto ambientale, anche nei processi produttivi. Pensiamo agli anticorpi monoclonali: proteine dirette verso specifici bersagli genetici, che si stanno rivelando molto efficaci in diversi ambiti, tra cui quello oncologico. Queste molecole sono anche più facilmente degradabili rispetto a quelle chimiche. Si tratta di terapie che rientrano nel mondo delle terapie biotecnologiche, che oggi rappresentano circa il 40-50% dei farmaci in sviluppo».

Nonostante l’attenzione crescente, integrare l’impatto ambientale nella prescrizione resta una prospettiva ancora lontana. Il cambiamento, secondo Trifirò, arriverà dalle agenzie regolatorie e dalle politiche sanitarie.