Un intervento chirurgico che non lascia cicatrici visibili, preserva l’integrità e la sensibilità del capezzolo e migliora la qualità di vita delle pazienti. Parliamo della mastectomia nipple sparing con il robot Da Vinci single port, una tecnica conservativa e mininvasiva che unisce vantaggi estetici e funzionali a un recupero post-operatorio più rapido.

Si tratta di una procedura innovativa nel campo della chirurgia senologica, riservata a donne con mutazione che aumentano significativamente il rischio di sviluppare tumori e a pazienti selezionate con tumore mammario.

Attualmente solo tre centri in Italia eseguono questa procedura: l’IRCCS Candiolo di Torino, dove lo scorso anno, il 18 giugno 2024, è stato eseguito il primo intervento in Europa, l’Istituto Europeo di Oncologia (Ieo) di Milano e l’Ospedale “F. Miulli” di Acquaviva delle Fonti (Bari), che l’ha recentemente introdotta con «l’obiettivo di offrire un percorso oncologico e ricostruttivo di eccellenza alle pazienti, supportato da una Breast Unit multidisciplinare».

Cos’è la mastectomia robotica nipple sparing

«La mastectomia nipple sparing single port è una tecnica chirurgica che consente di effettuare la mastectomia, quindi la dissezione dei piani, attraverso l’ausilio del presidio robotico Da Vinci single port. Questo robot ha un unico braccio che viene introdotto nel campo mammario attraverso una piccola incisione fatta in sede ascellare» spiega Antonia Girardi, chirurga senologa del Miulli.

«Di fatto, eseguiamo lo stesso tipo di intervento in open, ovvero della tecnica tradizionale. L’unica cosa che cambia è l’accesso, un’unica incisione di pochi centimetri nascosta sotto l’ascella, e la strumentazione. Perché in open sono le mie mani a guidare i bisturi, mentre con questa tecnica robotica le mie mani guidano il braccio robotico dotato di strumenti finemente articolati e di una telecamera ad alta definizione che permette una visuale ingrandita dei tessuti».

L’intervento consente di rimuovere la ghiandola mammaria preservando il complesso areola-capezzolo.

Grazie all’endoscopio flessibile che offre immagini 3D HD per vedere sopra, sotto e attorno alle strutture anatomiche durante la procedura e alla versatilità di movimento degli strumenti che offrono una maggiore destrezza, come spiega Girardi, con la chirurgia robotica è possibile arrivare anche nei quadranti interni del seno, «spesso difficili da trattare con le tecniche tradizionali. Riusciamo così a ottenere una dissezione perfetta dei piani».

I benefici per le pazienti: recupero rapido e risultato estetico

Uno dei principali vantaggi di questa tecnica è la conservazione dell’integrità e della sensibilità del complesso areola-capezzolo, con benefici sia estetici che funzionali per le pazienti. «Non sempre garantiti con la chirurgia tradizionale» puntualizza Girardi. «Le pazienti, che spesso sono molto giovani, conservano una sensibilità residua del capezzolo e del mantello cutaneo, che può fare una differenza significativa nella qualità di vita, anche sotto il profilo intimo e sessuale» spiega Girardi.

Dal punto di vista estetico, la chirurgia risulta scarless, ovvero senza cicatrici visibili sul seno. «Non facendo incisioni sul seno, si evita la deviazione del capezzolo e la retrazione dei tessuti. Con risultati estetici migliori».

I vantaggi per chi opera

La chirurgia robotica single port offre a chi opera una visione ingrandita e ad alta definizione, che migliora la precisione dei gesti chirurgici e «riduce il rischio di complicanze come necrosi e ischemia del capezzolo».

«Rispetto alla chirurgia convenzionale – puntualizza Girardi – la precisione è superiore. Gli strumenti del robot, sottili e articolati, ci permettono di muoverci lungo tutta la curvatura della ghiandola mammaria e di eseguire una chirurgia delicata e altamente efficace».

In merito alla sicurezza oncologica della tecnica, una recente ricerca pubblicata su JAMA Surgery evidenza che la nipple-sparing mastectomy single port presenta un profilo di rischio simile al metodo convenzionale: efficacia sovrapponibile nella rimozione del tumore, minore incidenza di necrosi e migliori esiti ricostruttivi.

La ricostruzione del seno nella stessa seduta

Nel corso della stessa seduta chirurgica, e attraverso lo stesso accesso, è possibile infatti eseguire anche la ricostruzione del seno. Come spiega Giuseppe Memeo, chirurgo plastico al Miulli, «utilizziamo il robot anche per la ricostruzione retro-pettorale, posizionando cioè la protesi sotto il muscolo, il che consente di camuffarne la presenza e di ottenere risultati naturali anche in pazienti molto magre».

La possibilità di eseguire contestualmente anche la ricostruzione «ha un impatto emotivo enorme: riduce il trauma psicologico legato all’intervento» aggiunge Memeo. «Inoltre, essendo la cicatrice nascosta sotto l’ascella, quando la paziente si guarda allo specchio non vede segni di mastectomia e anche questo ha un impatto psicologico molto importante».

Mastectomia profilattica

La mastectomia nipple sparing robotica single port può essere adottata sia in contesto terapeutico (per rimuovere un tumore) che profilattico (a scopo preventivo). Ma può essere eseguita solo in presenza di condizioni cliniche e morfologiche specifiche, valutabili dall’equipe medica. È indicata, infatti, in caso di mutazioni genetiche ad alto rischio (come per esempio BRCA1 e BRCA2, TP53 o PALB2), oppure per tumori localizzati lontano dal capezzolo. In altre parole, non è raccomandata in caso di coinvolgimento clinico del complesso areola-capezzolo. La selezione delle pazienti prevede quindi una valutazione multidisciplinare da parte della Breast Unit, che accompagna ogni donna in un percorso personalizzato.

Il primato del Candiolo di Torino

A eseguire il primo intervento in Europa, lo scorso anno, su una paziente di 51 anni con diagnosi di tumore al seno e già sottoposta a chemioterapia, è stata l’équipe di chirurgia senologica dell’IRCCS Candiolo diretta da Antonio Toesca, che ha contribuito a mettere a punto questa tecnica di mastectomia robotica mininvasiva per la cura del tumore al seno.

«Abbiamo messo a punto questa procedura più di dieci anni fa. È una tecnica nata in Italia, studiata e migliorata qui, che sta cambiando la chirurgia senologica in tutto il mondo» commenta Toesca, puntualizzando che «la nipple sparing mastectomy robotica rappresenta l’evoluzione di un approccio sempre più rispettoso del corpo femminile: interveniamo attraverso l’ascella, evitando cicatrici sul seno e offrendo alle pazienti un miglior recupero non solo fisico, ma anche psicologico».

La situazione internazionale e il consenso scientifico

Nel 2019, in occasione dell’International Endoscopic and Robotic Breast Surgery Symposium, è stata pubblicata la prima dichiarazione di consenso internazionale sull’uso della robotica nella mastectomia, aggiornato poi durante la Global Breast Cancer Conference del 2024. E come si legge in un articolo recentemente pubblicato su Journal Breast Cancer, la comunità scientifica riconosce la validità oncologica di questa tecnica e le sue potenzialità per una chirurgia minimamente invasiva.

Al momento, però, ancora non si può parlare di un’adozione generalizzata. Mentre in Europa la tecnica è validata e nel 2024 ha ottenuto il marchio CE, negli Stati Uniti, per esempio, le restrizioni dell’FDA limitano ancora la pratica della mastectomia robotica nipple sparing principalmente ai centri accademici che partecipano a studi clinici. La Food and Drug Administration non ha concesso infatti l’autorizzazione all’immissione in commercio a dispositivi chirurgici robotici per la prevenzione o il trattamento dei tumori.

Inoltre, l’investimento iniziale necessario per dotarsi del sistema robotico e i costi di manutenzione e della formazione – come scrive il gruppo di esperti su Journal Breast Cancer – possono essere particolarmente impegnativi per i sistemi sanitari con budget limitati. Tra l’altro, questa tecnica implica una collaborazione magistrale tra chirurghi del seno, chirurghi plastici e anestesisti: tutti devono avere familiarità con le complessità delle procedure robot-assistite. Questo elevato livello di coordinamento aumenta la complessità dell’intervento e richiede che le strutture ospedaliere garantiscano disponibilità adeguate di risorse e personale.

Intanto, diversi studi clinici sono in corso per raccogliere dati sugli esiti oncologici a lungo termine.

«Gli studi di validazione di questa tecnica sono iniziati nel 2014» racconta Toesca. «Principalmente in Europa e in Asia, e hanno portato all’approvazione da parte dei vari enti regolatori. Negli Stati Uniti è in corso di validazione. Nel 2022 in un articolo pubblicato su Annals of Surgery abbiamo evidenziato l’impatto positivo importante che ha sulle donne: riducendo la cicatrice, minimizzandola in termini di lunghezza e spostandola sotto l’ascella, quindi rendendola poco visibile, migliora la qualità di vita post operatoria e riduce l’impatto psicologico dell’intervento, rendendo il recupero più rapido». 

Nello studio citato, come spiega Toesca, sono stati confrontati due gruppi: il gruppo sottoposto alla mastectomia robotica e quello sottoposto alla mastectomia classica «e la differenza è risultata statisticamente significativa in termini di qualità di vita». 

A giugno, a Parigi, nel corso di MIB Meeting, congresso patrocinato dalla European Society of Surgical Oncology, «abbiamo presentato i dati dei cinque anni di follow-up, che dimostrano come il gruppo sottoposto a mastectomia robotica abbia un tasso di recidive locali, di metastasi e di sopravvivenza identico al braccio sottoposto alla tecnica classica, dimostrando la sicurezza da un punto di vista oncologico di questa tecnica innovativa che combina la precisione con una maggiore soddisfazione delle pazienti».

Il problema, conclude il chirurgo del Candolio, «è che non tutti gli ospedali sono dotati e possono dotarsi di una piattaforma chirurgica robotica così costosa e, inoltre, non si deve sottovalutare l’importanza di un’adeguata formazione dei chirurghi».