Introduzione (Why?)¹

Conseguire gli obiettivi di sostenibilità globale, i cosiddetti Sustainable Development Goals, definiti dalle Nazioni Unite (UN), tra cui l’obiettivo numero 3 “good health & wellbeing” richiede una mobilitazione di capacità, soluzioni e capitali che non possono essere assicurati solo dalle Istituzioni pubbliche o filantropiche, soggetti la cui mission istituzionale è la generazione di valore pubblico (o per la società). Le stesse Nazioni Unite inseriscono tra gli obiettivi di sostenibilità il numero 17, “partnership for the goals”, che include “multi-stakeholder partnership”.

Quanto previsto dalle agende internazionali fonda le sue radici nelle evidenze generate dalla ricerca scientifica di management pubblico. Già nel 2005 Micheal Moore¹ introdusse il concetto di Valore Pubblico che ha rappresentato la base per delineare un nuovo modello di funzionamento della pubblica amministrazione, ritenuto più adeguato rispetto al paradigma del New Public Management (NPM), che aveva introdotto modelli di funzionamento aziendali nel settore pubblico. D’altra parte, il NPM aveva focalizzato l’attenzione in modo eccessivo sul concetto di Value for Money e di efficienza organizzativa, perdendo di vista l’evoluzione dei fabbisogni della società e l’emergenza di problemi ad alta complessità. Il nuovo paradigma emergente, chiamato Network o Collaborative Governance, si fonda sul riconoscimento che il valore pubblico non è generato solo dalle organizzazioni pubbliche ma piuttosto dal network di stakeholder che le amministrazioni sono in grado di coordinare, orchestrare e guidare (Crosby et al., 2017)². D’altra parte, anche il mercato, sia degli investitori che degli operatori economici, sta profondamente cambiando, per effetto combinato della regolamentazione (sulla responsabilità sociale d’impresa) e del consolidamento del cosiddetto stakeholder capitalismo. In questo contesto la società in senso lato sta diventando oggetto di maggiore considerazione e coinvolgimento, sia in logica minimale di gestione del rischio d’impresa sia in logica strategica. Quando le complessità della società trovano risposta attraverso nuovi modelli di business, nuovi prodotti e nuove soluzioni si materializza il concetto di Shared Value Creation introdotto da M. Porter (2011)³.

Sono molte le start up che oggi nascono con un chiaro orientamento a dare un contributo sostanziale e intenzionale al conseguimento degli SDGs (SDGs-driven start up), specie in campo sanitario. Analogamente nel mondo della finanza, individuare soluzioni alle sfide della società rappresenta un obiettivo rilevante per oltre il 75% degli High Net Worth Individuals, da cui dipende la crescita esponenziale dell’impact investing, trainato da modelli di investimento di tipo finance first (Casalini & Vecchi 2022)⁴, come versione “stretched” dell’approccio ESG. D’altra parte, ormai è noto che gli investimenti ESG non necessariamente sono volti a generare impatto e contribuzione agli SDGs. E l’impact investing – finance first rappresenta un canale di finanziamento primario per le cosiddette SDGs-driven start up. Tutto questo non è altro che la conferma che il valore pubblico si produce anche al di fuori della PA, e semmai è potenziato all’intersezione di pubblico e privato (profit e non profit). Jørgensen & Bozeman (2007)⁵ scrivevano che “public values and public value are not the exclusive province of government, nor is government the only set of institutions having public value obligations, [though clearly] government has a special role as guarantor of public values”.

In questo contesto nascono, molto spesso in logica bottom up, modelli di collaborazione di diverso tipo, a diversi livelli istituzionali, come rappresentato in Figura 1.

Figura 1 – I modelli di collaborazione pubblico – privato – uno sguardo di insieme (Fonte: Vecchi et al., 2022⁶)

1. Modelli collaborativi (What?)

Nel nostro ordinamento la parola partnership è spesso associata alla figura giuridica della concessione. In realtà essa può assumere, da un punto di vista economico e manageriale, significati diversi, specie quando si materializza in contesti differenti dai contratti pubblici. La parola partnership si estende dunque a rappresentare tutti quei modelli collaborativi che nei fatti concretizzano il concetto di collaborative/network governance illustrato sopra.

Sulla scorta del framework delineato in Figura 1, e facendo riferimento a evidenze empiriche, è possibile concettualizzare alcuni modelli di collaborazione rilevanti per la sanità, soprattutto a livello Macro e Micro.

Partnership-CSR driven. Si tratta di partnership attivate da aziende private nell’ambito di progetti di corporate social responsibility (CSR) o di filantropia d’impresa con istituzioni pubbliche per rispondere a particolari sfide sociali di una comunità ristretta. Spesso sono chiamate Public Private Plural Partnership (4P). Sono attivate in modo spontaneo, senza procedura di gara; hanno un orizzonte temporale o uno scopo limitato ma possono portare allo sviluppo di trust, conoscenza reciproca e soluzioni che possono aprire la strada a soluzioni scalabili, sia in termini di prodotto/servizio che di modelli collaborativi. Questo tipo di partnership è stato ampiamente utilizzato nei programmi di Global Health nel Global South, ma anche in Italia, sfruttando relazioni commerciali nell’ambito di contratti d’appalto tradizionali o durante il Covid (con le cosiddette hastily generated partenrships, Vecchi et al., 2020⁷). Un caso molto interessante, fuori dalla sanità, è rappresentato dal prodotto Durabric di Holcim, multinazionale nel settore del cemento e delle costruzioni. Durabric è un prodotto low cost per la realizzazione di abitazioni in quartieri molto poveri delle megalopoli del sud del mondo, ideato nell’ambito di progetti filantropici avviati da Holicim in partnership con ONG per insegnare le tecniche per la costruzione di abitazioni private alle comunità rurali per migliorare la loro qualità di vita. Durabric è tra l’altro un esempio di Shared Value Creation. L’esempio consente di apprezzare il ruolo delle Partnership-CSR driven per lo sviluppo di nuove e mirate soluzioni che possono essere scalate attraverso contratti di appalto e di PPP.

Partnership di tipo contrattuale tradizionale. Sviluppatesi dapprima nei paesi anglosassoni, poi anche nel resto d’Europa e più recentemente nei paesi emergenti, sono volte soprattutto a realizzare significativi investimenti facendo leva sui capitali privati (Vecchi et al., 2022⁸). In Italia sono state utilizzate prima per realizzare o riqualificare ospedali; successivamente anche per la gestione di servizi technology based (es: diagnostica per immagini, logistica). Con questo modello verrà realizzata la piattaforma nazionale di telemedicina, e dopo uno stop di alcuni anni anche alcuni nuovi Ospedali, seguendo il modello light, ovvero con focus del contratto solo sulla struttura edile e sui servizi di hard facility management. Questa partnership si è diffusa prevalentemente per una carenza di capitali pubblici; mentre la sua applicazione ai servizi ha beneficiato soprattutto della procedura a iniziativa privata. Si tratta di un modello che, nonostante i suoi benefici e i suoi potenziali, è ancora largamente considerato una alternativa all’appalto tradizionale. La difficoltà di ricorrere al PPP dipende da una diffusa cultura di sistema che vede lo strumento come residuale, complesso e oneroso. In realtà gli strumenti ci sono, in primis il quadro normativo che con il Nuovo Codice dei Contratti crea un contesto molto favorevole all’uso del PPP. La focalizzazione eccessiva sulle questioni giuridico-amministrative da parte delle amministrazioni ma anche delle istituzioni deputate al controllo, che non significa che queste questioni non siano importanti, ma rappresentano solo un fattore igienico, e su calcoli di convenienza meccanicistici e ragionieristica, hanno distolto l’attenzione dal ruolo strategico che il PPP potrebbe giocare. In Figura 2 si illustra l’evoluzione del PPP in Italia.

Al fine di utilizzare in modo più adeguato questo modello di PPP, specie nel caso di importanti progetti di investimento (come la realizzazione/riqualificazione di ospedali), si ritiene utile definire target sfidanti in termini di tempi di realizzazione e target di disponibilità e di servizio. Inoltre, è necessario abbandonare modelli di valutazione meccanicistici di Value for Money e adottare logiche di valutazione più rotondi, capaci di apprezzare il valore generato dal PPP rispetto all’appalto tradizionale. Infatti, i due istituti giuridici sono differenti e la concessione consente di responsabilizzare il concessionario su elementi di risultato e maggiormente focalizzati sulla qualità e sull’innovazione: ad esempio, nel caso in cui si registri una non disponibilità di un blocco ascensore o di una sala operatoria, sarà possibile applicare decurtazioni capaci di erodere anche la quota di pagamento volta a remunerare l’investimento – così facendo si crea un forte incentivo al concessionario a condurre una puntuale manutenzione predittiva; oppure, possono essere previsti meccanismi di pagamento tali da incentivare l’operatore economico a produrre energia da fonti rinnovabili o a effettuare investimenti per l’adozione di soluzioni evolutive nel tempo, in grado di consentire all’azienda sanitaria il raggiungimento di target ambientali.

Figura 2 – L’evoluzione del PPP in Italia (Fonte: Autore⁹)

Value based procurement process (VBPP) è stato teorizzato sulla base delle evidenze empiriche dell’Osservatorio MASAN sul procurement sanitario di CERGAS|SDA Bocconi¹⁰. Il VBPP fonda il suo razionale nei processi di management che sottendono la strutturazione di un contratto d’appalto (ma l’approccio può essere esteso anche al PPP) e in particolare vedono nella costruzione del business case lo strumento con il quale esplorare i fabbisogni a cui rispondere e valutare le modalità contrattuali più adeguate per rispondervi. Questo approccio dovrebbe sostenere la capacità delle amministrazioni di scegliere in modo fondato e quindi molto difendibile, e non necessariamente sulla base di calcoli meccanicistici, l’introduzione di modelli più innovativi di acquisto, capaci di generare più valore in termini di value for society e non solo di value for money. Elemento essenziale del VPBB, come conseguenza del business case, è la definizione del petitum – dell’oggetto della gara – del modello contrattuale e quindi del meccanismo di pagamento e dei criteri di valutazione.

L’adozione di logiche di VBPP potrebbe, per esempio, servire per strutturare gare per acquistare prodotti o servizi più costosi in termini di mero costo di acquisto, ma capaci di generare risparmi in termini di total cost of ownership, migliori prestazioni a beneficio degli utilizzatori o dei pazienti o migliori impatti ambientali. Non necessariamente il VBPP implica un pagamento legato alla performance, in quanto la maggior performance è definita a monte nella scelta dell’oggetto dell’acquisto. Un esempio sono i sistemi di sanificazione basati sull’utilizzo dei probiotici, che consentono, peraltro a parità di costo, di generare value for society in termini sanitari e ambientali, come illustrato in Figura 3.

Figura 3 – Il Value for Society dell’acquisto di un sistema di sanificazione con utilizzo di probiotici (Fonte Osservatorio MASAN CERGAS | SDA Bocconi)¹¹

Performance-based PPP. Sono contratti di PPP, basati sulla forma giuridica della concessione, volti a introdurre chiare innovazioni nel sistema, in cui una parte o tutto il pagamento è legato a obiettivi di performance, quale per esempio la riduzione delle liste d’attesa (con un meccanismo di pagamento che chiaramente preveda che l’operatore economico consegua il suo rendimento solo al raggiungimento dell’obiettivo dell’abbattimento) o l’incremento della penetrazione degli screening oncologici.

Questi contratti di PPP sono ben diversi dal modello anglosassone dei social impact bond (SIB), nati per stimolare l’innovazione sociale con l’obiettivo di massimizzare sia il valore sociale sia il risparmio per l’amministrazione. L’idea dei SIB sostanzialmente è questa: ci sono dei fabbisogni sociali che se rimangono non presidiati possono generare importanti costi futuri. Il SIB prevede un pagamento legato ai risparmi futuri proprio perché l’innovazione sociale è in grado di ridurre o azzerare il problema. Pur trattandosi di una idea potenzialmente stimolante e utile, la complessità di questi contratti non ha consentito ai SIB di scalare. In particolare è molto complicato calcolare i costi futuri e spesso questi costi pertengono a budget di amministrazioni diverse. Così i SIB sono rimasti piccole sperimentazioni a livello locale (Casalini & Vecchi 2019)¹². Il PPP con pagamento legato alla performance è piuttosto una versione più innovativa del tradizionale PPP, in cui il pagamento non dipende da un output (la disponibilità di un servizio o di un investimento) ma, appunto, dalla sua performance. Tra l’altro quando questi PPP coinvolgono anche organizzazioni filantropiche o del terzo settore, che per loro natura possono assumersi un pezzo di rischio aggiuntivo, possono dar luogo a innovazioni ancora più interessanti, le cosiddette Public Private Plural Partnership (4P), di cui si è scritto anche sopra.

In Figura 4 si presenta un esempio di PPP per la realizzazione di una piattaforma di governance e di gestione degli screening.

Figura 4 – Prototipo di un PPP in ambito screening (Fonte: CERGAS | SDA Bocconi)¹³

5. Impact Investing. L’impact investing è una forma di investimento che, seguendo logiche di venture capital o private equity, finanzia la nascita o lo sviluppo di imprese che con i loro prodotti o servizi contribuiscono in modo intenzionale a generare addizionalità nel sistema. Grazie alla capacità di rispondere a fabbisogni della società in senso lato queste start up e quindi i fondi che le finanziano generano un ritorno finanziario allineato a quelli di mercato. Addizionalità, intenzionalità, ritorno finanziario e misurazione sono le quattro caratteristiche che denotano un investimento in logica impact (Casalini & Vecchi 2022¹⁴). I fondi impact investing nascono spesso da una collaborazione meso, con l’intervento di banche di sviluppo. Il Fondo Europeo per gli Investimenti della Banca Europea (BEI) ha creato una facility, Social Impact Accelerator, per investire in fondi di impact investing e quindi per sostenere l’offerta di capitali a impatto sul mercato europeo.

La sanità è un settore di grande rilevanza per l’impact investing (sia in logica di impact venture capital che di impact private equity). Uno dei progetti più rilevanti finanziato da uno dei primi fondi di impact investing in Europa– il Fondo Oltre, ora Oltre Impact, nato in Italia da una intuizione del suo fondatore L. Balbo – è il Centro Medico Santagostino. Sempre il fondo Oltre Impact ha in portafoglio altre tre strat up in ambito sanitario (Cloud R e Raremark che operano nel campo delle malattie rare, Medea che offre servizi di telemedicina, digitalizzando la refertazione diagnostica, con dispositivi innovativi che consentono di completare gli esami medici in modo estremamente rapido e semplice). Un altro esempio è Mesalvo, finanziata da Trill, uno dei più grandi fondi di impact investing – finance first, che sviluppa soluzioni sofware per ottimizzare i processi di  centri di diagnostica e laboratori, assicurando qualità e gestione del rischio clinico soprattutto in aree “digitally underserved”.

Le start up nate con logiche impact investing posson operare nel settore B2C e B2B e quindi fuori dalle logiche del Servizio Sanitario Nazionale. In questo caso l’impact investing rappresenta una forma di partnership informale basata sulla convergenza: il privato investe in ambiti capaci di generare un valore addizionale per la società, in logica convergente e sinergica con il pubblico. Oppure le start up a impatto possono operare nell’ambito di contratti d’appalto nati con logiche VPBB o di perfomance-based PPP. In questi casi l’impatto conseguito sarebbe ancora maggiore o più rapido rispetto ai segmenti B2B/B2C perché le start up operano nel perimetro di valore sociale di diretta competenza del pubblico.

Questi esempi confermano la necessità urgente per le amministrazioni pubbliche di adottare logiche di procurement più sofisticato e innovativo, perché il loro ruolo di buyer sofisticato è fondamentale come driver di innovazione e per il consolidamento di logiche di investimento di tipo impact.

3. Cosa serve per consolidare queste partnership? (How?)

La complessità e la granularità dei fabbisogni sanitari e sociali impone un ripensamento profondo degli assetti di funzionamento della PA. Le evidenze scientifiche spingono verso l’adozione di sistemi di collaborative governance, basata su logiche di gestione inclusiva degli stakeholder e con la consapevolezza che il mercato deve e può giocare un ruolo nella partita. Questo richiede un nuovo modello di leadership nel pubblico e nel privato che si fonda su queste tre azioni:

1. Accettare che l’innovazione e il cambiamento sono un rischio che può essere mitigato investendo in solide competenze manageriali.
2. Superare i pregiudizi, facendo proprio il principio della fiducia (art. 2 Nuovo Codice Cotratti, Dlgs 36/2023), da esercitare con solide competenze.
3. Sperimentare logiche di convergenza pubblico-privato verso la generazione di valore.

In particolare, quest’ultimo punto richiede di (Vecchi et al., 2022¹⁵):

• Sviluppare un orientamento strategico alle collaborazioni pubblico privato.
• Disegnare contratti secondo il principio “hoses for courses”, ovvero altamente sartorializzati.
• Comprendere come attuare la governance dei rischi.
• Lavorare in modo collaborativo.
• Mettere in atto logiche di creazione di valore privato e sociale nel dinamico ecosistema dei servizi pubblici.
• Adottare logiche più sofisticate di valutazione dei benefici e costi delle collaborazioni.
• Ripensare alle logiche di procurement, che non deve servire solo per acquistare ciò che serve (anche in logica retrospettiva), ma anche per stimolare la capacità di innovazione nel mercato, adottato la prospettiva del buyer sofisticato e offrendo opportunità per consolidare un deal flow in grado di alimentare l’ecosistema delle start up.

Un valido strumento per supportare il disegno e l’implementazione di collaborazioni pubblico-privato capaci di generare value for society è il Triangolo di Moore, che nasce, appunto, per lo sviluppo di strategie per la generazione di valore pubblico. Applicare il Triangolo nel disegno di una partnership significa:

1. Definire i valori (tra cui l’innovazione) da conseguire e le metriche per la misurazione.
2. Individuare le fonti di legittimazione dell’ambiente esterno.
3. Definire competenze, organizzazione e strumenti operativi per la sua implementazione.

Solo in questo modo è possibile trasformare la collaborazione pubblico privato in una opzione sostenibile per il futuro piuttosto che una legacy poco convincente del passato.

Questo articolo è tratto dal Quaderno Masan Partnership in sanità: Why? What? How? (giugno 2023) ed è stato riadattato sulla base degli spunti del convegno Innlifes del 5 giugno 2023.