Terapie digitali, qualcosa inizia a muoversi in concreto. Nella riunione tenutasi ieri, l’Intergruppo Parlamentare Sanità Digitale e Terapie Digitali, ha discusso di alcuni temi importanti che saranno messi a terra, almeno questa è la volontà, nei prossimi mesi: due leggi che definiscono, con la prima, la necessità che i direttori di strutture sanitarie e aziende sanitarie pubbliche abbiano competenze digitali e, con la seconda – che sarà probabilmente una legge quadro – i criteri autorizzativi, di prescrizione e commercializzazione delle terapie digitali in Italia, e quali di queste potranno essere rimborsabili e confluire quindi nei Livelli Essenziali di Assistenza. AGENAS avrà un ruolo centrale sia come osservatorio sia nel percorso di valutazione che porterà a selezionare le terapie rimborsabili. Tutto questo mentre in Italia alcune aziende stanno comunque portando avanti la ricerca su queste terapie, segno che c’è urgenza da parte di pubblico e privato nel voler aprire il nostro paese a queste cure, su cui comunque rimangono dubbi sulla definizione (cosa sono e cosa NON sono), categoria (non sono SOLO dispostivi medici), classe di rischio e impostazione degli studi clinici. Proviamo a fare un po’ di chiarezza.
Terapie digitali, di cosa stiamo parlando
Le terapie digitali (DTx) stanno diventando sempre più diffuse in diversi paesi, come gli Stati Uniti e la Germania. Queste terapie offrono ai pazienti interventi terapeutici basati su evidenze e guidati da programmi software per prevenire, gestire, alleviare o trattare disturbi o malattie, ottenendo risultati clinici positivi.
Secondo stime e proiezioni riportate dal report di Farmindustria “Digital Therapeutics, Working Paper Farmindustria” e basate sui dati forniti dalle principali assicurazioni tedesche, entro l’inizio del 2023, circa 28 mesi dopo la prima prescrizione effettiva di una terapia digitale (settembre 2020), si sarebbero previste circa 170.000 prescrizioni di terapie digitali, con una crescita annua del 177%. Il fatturato stimato è di circa 60 milioni di euro.
Le risposte degli utenti tedeschi delle Digital Health Applications (DiGA) sono state finora positive: il 63% ha riportato un effetto curativo positivo e l’86% sarebbe disposto a utilizzare nuovamente la terapia digitale prescritta.
Negli Stati Uniti, uno studio basato sui dati della terapia reSET-O per il disturbo da uso di oppioidi ha dimostrato che questa Dtx può aumentare l’aderenza e l’appropriatezza e ridurre l’uso di altre prestazioni sanitarie, comportando un risparmio di oltre 2,5 milioni di dollari in 5 anni. Ciò compensa completamente i costi del trattamento con reSET-O. Un’altra analisi economica condotta su pazienti affetti da diabete di tipo II e ipertensione ha rilevato un risparmio medio di utilizzo delle risorse sanitarie di circa 145 USD al mese per paziente nel corso di tre anni. Questi risparmi rappresentano tra il 22% e il 29% dei costi totali stimati per il normale trattamento tradizionale di queste patologie.
Stime simili sono emerse da studi sull’uso delle DTx nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca e diabete di tipo I e II, con risparmi sui costi sanitari rispettivamente del 33% e del 21,9%.
Il documento di Farmindustria propone la creazione di un Forum multistakeholder che possa contribuire a formulare proposte per definire una normativa nazionale specifica sulle terapie digitali. Questo modello si ispira a quanto avvenuto in Germania, dove è stato creato un quadro normativo basato su cinque pilastri.
- Definire e finanziare adeguati incentivi scientifici ed economici a supporto dei processi di ricerca e sviluppo delle DTx;
- Delineare un chiaro e veloce processo di approvazione delle terapie digitali per un corretto accesso ai pazienti;
- Stabilire requisiti di evidenza clinica e processi di valutazione del valore delle DTx;
- Diffondere nella classe medica le competenze digitali specifiche ad una corretta prescrivibilità delle DTx e promuovere nei pazienti adeguata formazione per un corretto utilizzo delle terapie digitali;
- Creare un appropriato sistema di finanziamento (fondo ad hoc che non incida sugli attuali tetti di spesa sanitaria) per garantire l’accessibilità gratuita delle terapie digitali di prescrizione medica.
Le proposte dell’InterGruppo Parlamentare Sanità Digitale e Terapie Digitali
“Nel corso della riunione abbiamo avuto l’opportunità di discutere due proposte di legge molto significative, entrambe cruciali per l’evoluzione del settore delle terapie digitali – ha sottolineato l’Onorevole Simona Loizzo, presidente dell’Intergruppo Parlamentare– la prima proposta riguarda l’attribuzione di competenze digitali per i direttori generali delle aziende ospedaliere. Riteniamo fondamentale che i direttori generali acquisiscano queste competenze, poiché la trasformazione digitale è una necessità imprescindibile per il futuro dell’assistenza sanitaria. Pretendiamo che i direttori generali delle aziende ospedaliere abbiano una solida formazione in ambito digitale e siano pienamente preparati ad affrontare le sfide e le opportunità che l’innovazione digitale offre al settore. La seconda proposta di legge riguarda le terapie digitali, già presentata un mese e mezzo fa, e mira a definire, tra le altre cose, i criteri autorizzativi per queste nuove forme di trattamento. Questa proposta di legge sarà sottoposta prima alla commissione salute e successivamente all’aula parlamentare. Siamo fiduciosi che entro un anno riusciremo a completare l’iter legislativo e ad avere una legge completa e chiara sulle terapie digitali. Una volta approvata, questa legge garantirà ai pazienti una maggiore fruibilità delle terapie digitali, consentendo ai medici di prescriverle in modo sicuro e appropriato”.
Nella riunione di ieri sono stati discussi molti di questi punti insieme al comitato tecnico scientifico composto da esperti del settore, come Nello Martini, già direttore AIFA ed ex componente del consiglio di amministrazione EMA e attuale presidente della Fondazione Ricerca e Salute: “Il settore delle DTx è in rapida crescita e il bisogno di una normativa adeguata è diventato prioritario. Il nostro obiettivo è presentare una legge quadro sulle DTx, seguita da decreti attuativi specifici per ciascuna materia. Tuttavia, la presentazione di questo disegno di legge deve avvenire in tempi brevi, considerando l’importanza di regolamentare adeguatamente questo settore in continua evoluzione. Nella riunione abbiamo discusso diversi punti cruciali: prima di tutto, è fondamentale garantire che le DTx siano accessibili anche ai pazienti delle zone interne, assicurando quindi l’equità nell’accesso alle terapie digitali. Questo obiettivo può essere raggiunto integrando le DTx nell’ambito dell’assistenza di prossimità e nell’assistenza domiciliare integrata, come previsto dalla missione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) e dal Decreto Ministeriale 77. Inoltre, è necessario stabilire una terminologia precisa e una tassonomia chiara per definire cosa si intende per medicina digitale, DTx e altri dispositivi digitali. Sebbene le DTx siano considerate dispositivi medici, infatti, il regolamento Europeo sui Dispositivi Medici attualmente in vigore non disciplina in modo specifico queste terapie digitali”.
L’intergruppo ieri ha affrontato anche il tema della governance delle terapie digitali, che non è in capo ad AIFA ma semmai al Ministero della Salute che già si occupa dei dispostivi medici: “Occorre identificare le strutture e i responsabili coinvolti nell’autorizzazione all’immissione in commercio delle DTx – ha sottolineato Martini – in questo contesto, l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) potrebbe essere l’ente più adatto a seguire il percorso autorizzativo. Tuttavia, non è sufficiente garantire soltanto la commercializzazione delle DTx. Dobbiamo anche assicurare l’accesso e la rimborsabilità di queste terapie da parte del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). A tal fine, le norme dovranno stabilire strutture e responsabilità precise per garantire una copertura adeguata”. Infine, per garantire un monitoraggio efficace delle DTx e raccogliere dati utili, è essenziale che tutte le informazioni riguardanti le terapie digitali confluiscano nell’Osservatorio Nazionale delle Terapie Digitali, che sarà sotto l’egida di AGENAS. Questo osservatorio dovrebbe costituire una parte integrante delle procedure di telemedicina, teleconsulto e telemonitoraggio, per massimizzare i benefici delle DTx e garantire un uso appropriato di queste tecnologie.
Per quanto riguarda la parte autorizzativa, il Ministero della Salute sarà responsabile di questo aspetto, assicurandosi che le terapie digitali siano regolate e autorizzate in modo adeguato e sicuro. Allo stesso tempo, la proposizione della copertura delle terapie digitali nell’ambito del Comitato per il Livello Essenziale di Assistenza (LEA) sarà condotta sotto la guida di AGENAS. AGENAS svolgerà un ruolo fondamentale nel garantire che le decisioni siano informate, basate sulle evidenze e indirizzate a offrire le migliori opportunità di trattamento per i pazienti.
Sulla rimborsabilità di queste terapie c’è poi un’altra questione da sottolineare, come riportato durante la riunione dell’intergruppo: ad oggi, considerato il vuoto normativo esistente, le Dtx ottengono il marchio CE per la commercializzazione se presentano un’innovazione tecnologica, non un’innovazione terapeutica, elemento invece essenziale per ottenere l’accesso e il rimborso nel nostro Sistema Sanitario Nazionale.
Tecnologie digitali per la salute, medicina digitale, terapie digitali: non sono le stessa cosa
Come ha rimarcato Nello Martini, occorre definire una volta per tutte di cosa parliamo quando parliamo di terapie digitali. Secondo la Digital Therapeutics Alliance (DTA) e la Digital Medicine Society (DIME), le Terapie Digitali (DTx) sono interventi terapeutici guidati da programmi software, basati su evidenza scientifica ottenuta attraverso sperimentazione clinica metodologicamente rigorosa e confermatoria, per prevenire, gestire alleviare o trattare un ampio spettro di disturbi e malattie. Recentemente anche l’ISO ne ha dato una definizione molto simile.
È importante non confondere le DTx con altri dispositivi e processi digitali che interessano salute ed assistenza. All’interno della grande e complessa categoria delle tecnologie digitali per la salute (Digital Health Technologies), infatti, vi sono migliaia di applicazioni e strumenti con le più diverse finalità, dalla diagnosi al monitoraggio delle condizioni cliniche, al supporto alle decisioni del medico, all’intervento nei confronti della malattia. Come riassunto dal documento di Farmindustria già citato, possiamo distinguere quindi le applicazioni di digital health da quelle di digital medicine e infine arrivare alla digital therapeutics.
Le Digital Health Technologies comprendono:
- applicazioni digitali per la promozione di stili di vita salutari e il benessere, quelle che si scaricano dai classici store online per intenderci;
- tecnologie e piattaforme in grado di catturare, immagazzinare e/o trasmettere dati sulla salute direttamente agli operatori sanitari;
- strumenti che supportano la gestione e/o l’erogazione di attività e servizi sanitari e clinici.
Questi prodotti non richiedono generalmente la presenza di evidenze cliniche a supporto e non richiedono generalmente alcuna supervisione regolatoria, non essendo qualificati come dispositivi medici o prodotti combiati.
La Digital Medicine è invece un sottoinsieme di prodotti software e/o hardware evidence based con funzione di misurazione e/o intervento al servizio della salute umana che richiedono appunto evidenze di efficacia, beneficio clinico e sicurezza. Sono necessari percorsi regolatori e autorizzativi specifici a seconda della categoria a cui il prodotto, in base alle proprie caratteristiche, afferisce (es dispositivo medico, prodotto combinato).
Le DTx sono un sottoinsieme delle Digital Medicine: non sono semplici app di monitoraggio o software di misurazione, ma tecnologie a scopo terapeutico testate nell’ambito di studi clinici controllati, il cui “principio attivo” è rappresentato da un algoritmo.
Le terapie digitali nel dettaglio
Le terapie digitali (DTx) sono utilizzate in una vasta gamma di aree terapeutiche e utilizzano diverse forme di salute digitale, come app, interventi basati su piattaforme web, videogiochi e realtà virtuale.
Le DTx possono essere standalone, ovvero indipendenti da altri prodotti medici, o associate a farmaci e dispositivi per ottimizzare la cura del paziente. Possono anche essere combinate con altre terapie specifiche. Presentano caratteristiche comuni, come mirare alla correzione di comportamenti disfunzionali attraverso terapie cognitive, integrarsi con piattaforme e registri clinici digitali, essere accoppiate a dispositivi o sensori per il monitoraggio, generare dati real world per migliorare costantemente la terapia e richiedere prescrizione medica nella maggior parte dei casi.
Il Laboratorio di Informatica Medica dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri ha condotto una revisione sistematica degli studi clinici sulle terapie digitali. Sono stati identificati 136 studi clinici su diverse patologie, con una maggiore enfasi sulla salute mentale (35%), le malattie croniche (19%) e le dipendenze (13%). Altre aree trattate includono problemi legati al sonno, obesità, alimentazione, esercizio fisico e malattie cardiovascolari, oltre ad altre patologie come l’oncologia.
Questi studi dimostrano l’ampio spettro di applicazioni delle terapie digitali e l’importanza della ricerca e dello sviluppo nel campo. Le DTx offrono nuove opportunità per il trattamento dei pazienti, migliorando l’aderenza alla terapia e gli esiti terapeutici.
Secondo il censimento svolto da parte dell’Osservatorio Life Science del Politecnico di Milano, realizzato su 62 terapie digitali attualmente in commercio a livello internazionale, la maggior parte delle DTx offre soluzioni in area psichiatrica (47%), endocrinologia (11%), reumatologia (10%), per il trattamento del dolore cronico. Sempre secondo questo report, nel 53% dei casi queste terapie sono stand alone, nel 16% sono associate a farmaci, nel 24% a dispositivi medici.
Le terapie digitali in Italia
Attualmente in Italia sono in corso alcune esperienze di ricerca e sviluppo nel campo delle DTx, tuttavia non esistono ancora terapie digitali finanziate, commercializzate e utilizzate nel paese.
In linea teorica, una volta ottenuta la certificazione, tutte le terapie digitali (ad esempio quelle approvate in Germania) potrebbero essere utilizzate anche in Italia e negli altri paesi dell’Unione Europea. Sono necessarie tre condizioni simultanee per consentire ai pazienti di utilizzarle:
- Autorizzazione da parte dell’ente sanitario nazionale.
- Prescrizione da parte del medico.
- Finanziamento da parte dello Stato, al fine di garantire un accesso uniforme e gratuito al trattamento per i pazienti.
Attualmente, il Ministero della Salute è l’istituzione più direttamente coinvolta in questo ambito. Probabilmente manca ancora una piena consapevolezza del valore terapeutico e del ruolo sanitario di queste tecnologie, temi su cui sta lavorando per l’appunto il neonato Intergruppo parlamentare dedicato al tema. Ci sono stati alcuni segnali iniziali positivi, come l’inclusione del “software come dispositivi medici” nelle “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie“, adottate con l’accordo Stato-Regioni nel novembre 2021.
In tutti i paesi, l’autorizzazione delle DTx è legata non solo agli aspetti tecnici e tecnologici, ma anche ai risultati in termini di evidenze clinico-terapeutiche. È importante sottolineare che il medico rimane sempre il punto di riferimento per il paziente in termini di prescrizione e percorso di cura. Quindi, anche nel caso delle terapie digitali, la tecnologia è sempre al servizio dell’atto medico, rafforzando il ruolo centrale del medico nel processo di cura del paziente.
In Italia, come tracciato dal Dtx Monitoring di INDICON, diverse aziende stanno studiando terapie digitali per il trattamento dell’obesità, dell’ADHD, insonnia, depressione, ipertensione, diabete, disturbi dell’apprendimento, Alzheimer, Parkinson, BPCO,balbuzie, deficit cognitivi e anche ipoacusia.
Per il MDR i software non possono avere effetti terapeutici
Ed ecco l’altro problema: per il Regolamento dei Dispostivi Medici un software non può avere un effetto curativo. Nella riunione dell’intergruppo di ieri si è parlato anche di questo tema: non sono farmaci, quindi AIFA non c’entra, ma non sono nemmeno solo dispositivi medici perché il regolamento europeo non fornisce una trattazione specifica delle DTx e vi sono alcuni aspetti che richiedono una definizione più precisa, come la stratificazione delle classi di rischio, l’applicazione delle norme da parte degli Enti Notificati alle DTx e la classificazione dei Digital Drug Support.
Come spiegato nel report di Farmindustria, le nuove regole di classificazione, elencate nell’Allegato VIII del Regolamento, stabiliscono che il software destinato a fornire informazioni per scopi diagnostici o terapeutici rientra nella classe IIa, a meno che tali decisioni possano causare gravi conseguenze per la salute o richiedere interventi chirurgici, in tal caso rientra nella classe IIb o III. Il software destinato al monitoraggio dei processi fisiologici rientra nella classe IIa, a meno che i parametri monitorati possano creare un pericolo immediato per il paziente, in tal caso rientra nella classe IIb. Tutti gli altri software rientrano nella classe I.
Attualmente, nel Regolamento sembra che non sia stata considerata esplicitamente la possibilità che il software stesso possa avere un effetto terapeutico. Si menzionano chiaramente le funzioni di analisi dei dati per fornire informazioni per decisioni cliniche e il monitoraggio. Tuttavia, non viene evidenziata la possibilità che il software stesso possa ottenere un effetto terapeutico, il che potrebbe portare a una classificazione erronea delle DTx come dispositivi medici di classe I.
Questa interpretazione potrebbe erroneamente classificare come dispositivi a basso rischio software medici molto diversi tra loro, alcuni dei quali potrebbero avere un impatto significativo sulla salute del paziente. Solo per i dispositivi di classe I è prevista la possibilità di commercializzazione con marcatura CE attraverso una semplice “auto-dichiarazione” del fabbricante. Per le classi IIa e superiori, secondo la Direttiva e il Regolamento, è richiesta l’intervento di un Ente Notificato nel processo di certificazione.
Un possibile approccio per una migliore classificazione del software DTx stand-alone potrebbe provenire dalle Linee Guida dell’International Medical Devices Regulators Forum (IMDRF) intitolate “Software as a Medical Device: Possible Framework for Risk Categorization and Corresponding Considerations”.
Gli studi clinici per le Dtx
Non essendoci indicazioni specifiche nel Regolamento europeo, non è ancora chiaro quali caratteristiche debbano avere gli studi clinici per valutare l’efficacia delle DTx.
La valutazione dell’efficacia del software DTx deve essere basata su dati clinici ed evidenze. Le aziende che sviluppano le DTx hanno adottato una metodologia simile a quella utilizzata per i medicinali. Le loro ricerche si sono concentrate sull’efficacia clinica, e devono dimostrare la superiorità rispetto alle opzioni terapeutiche esistenti. Pertanto, le DTx devono essere sviluppate attraverso studi clinici controllati e seguire un percorso di approvazione per specifiche indicazioni. Anche perché per prescriverle, i medici si aspettano che le terapie digitali offrano garanzie di efficacia e tollerabilità. Pertanto, non possono essere accettate prove di efficacia inferiori rispetto a una terapia farmacologica standard.
Le DTx presentano peculiarità che richiedono un’attenta pianificazione dello studio per ottenere una caratterizzazione completa del rapporto rischio-beneficio. La scelta del gruppo di controllo, le metriche per misurare l’efficacia e la sicurezza devono essere personalizzate caso per caso.
Dal punto di vista della pianificazione, lo sviluppo clinico delle DTx di solito comprende una fase iniziale di studi pilota seguita da una fase di sperimentazione per ottenere le evidenze di efficacia e sicurezza necessarie per l’approvazione nelle specifiche indicazioni terapeutiche. Nella fase pilota, è possibile apportare modifiche al software in base all’esperienza acquisita, seguendo il principio di sviluppo iterativo.
Le caratteristiche degli studi pilota e sperimentali delle DTx tendono a seguire gli schemi utilizzati per la sperimentazione di interventi terapeutici tradizionali, come la terapia farmacologica o comportamentale. Tuttavia, la natura stessa delle DTx potrebbe richiedere una revisione o un adattamento rispetto agli schemi standard, specialmente per quanto riguarda la scelta degli endpoint, gli indicatori di efficacia, il gruppo di controllo e la possibilità di creare o convalidare indicatori di risultato specificamente adatti a questi prodotti.
Per garantire che le DTx possano fornire un reale beneficio ai pazienti e ai sistemi sanitari, coinvolgendo tutte le parti interessate (pazienti, professionisti sanitari, decision maker, aziende produttrici), è necessario creare un sistema di progettazione dell’interfaccia che si adatti alle caratteristiche e alle esigenze dei pazienti a cui è rivolta la terapia digitale, tenendo conto dell’esperienza utente come parametro centrale.
L’importanza di coinvolgere i pazienti
La pandemia ha aumentato la consapevolezza dei cittadini riguardo alla propria salute e ha spinto molti a voler svolgere un ruolo attivo nei processi che riguardano il loro benessere. Secondo il rapporto del Censis del 2022, il 70,1% dei cittadini italiani è disposto a condividere i propri dati sulla salute per studi, ricerche e sperimentazioni, mentre l’80,2% si aspetta che l’analisi dei big data contribuisca alla creazione di terapie e farmaci personalizzati. Nonostante l’importanza attribuita alla sanità digitale, oltre l’80% degli italiani ritiene che il digitale non debba mai sostituire il rapporto umano con i professionisti sanitari.
Coinvolgere precocemente e in modo strutturato i pazienti utenti e i pazienti esperti nel processo di ricerca e sviluppo delle DTx permetterà di massimizzare l’efficacia e la sicurezza di questa tecnologia, consentendo una valutazione più accurata delle sue caratteristiche e orientando le prestazioni terapeutiche per rispondere ai bisogni dei pazienti.
