Il modello del sistema sanitario tedesco, chiamato Bismark, è caratterizzato da un’imponente spesa sanitaria, un sistema di finanziamento basato su assicurazioni obbligatorie e una gestione delle strutture sanitarie affidate ai singoli stati. Ma il sistema attuale dei rimborsi agli ospedali danneggerebbe la qualità dell’assistenza sanitaria, almeno secondo il ministro federale della Salute in carica, Karl Lauterbach (e membro del Partito Social Democratico di Germania). Dallo scorso inverno il ministro è al lavoro per dare una risposta alla crisi del sistema ospedaliero, diventata evidente durante il Covid, attraverso la stesura di una riforma, la Krankenhaus Reform. A quanto pare, lo scorso luglio ha trovato un accordo con le controparti, gli Stati tedeschi (Länder), e una prima bozza della legge dovrebbe essere pronta a fine estate. Si punterà ad un sistema di rimborso basato sulla qualità delle strutture ospedaliere e dei servizi offerti, e non più sulla quantità. E si punterà all’assistenza ambulatoriale laddove possibile, per evitare inutili ospedalizzazioni. Il ministro ha anche annunciato una Legge sulla Trasparenza, che dovrebbe permettere ai pazienti di vedere pubblicamente quale clinica raggiunge quale livello di qualità. Allo stesso tempo, le cliniche dovrebbero essere autorizzate a effettuare solo gli interventi e i trattamenti che possono svolgere con elevata qualità medica.

Verso un finanziamento basato (in parte) sulla qualità dimostrata delle prestazioni

Fino ad ora, il sistema ospedaliero tedesco si è basato sul principio delle cosiddette “tariffe forfettarie per caso” (Fallpauschalen): gli ospedali ricevevano compensi monetari in base a tariffe fisse per ogni prestazione erogata (e per ogni paziente ricoverato). Le tariffe forfettarie sono stabilite dal G-DRG (German Diagnosis Related Groups), un sistema di classificazione dei casi ospedalieri, e variano in base tipo e la complessità della prestazione, la durata della degenza e lo stato di salute del paziente. Questo ha portato a una situazione in cui più pazienti venivano curati o ricoverati, maggiore era il guadagno per l’ospedale o la clinica.

Secondo Lauterbach, questo sistema ha portato molti ospedali, soprattutto quelli nelle aree con una piccola popolazione, a prendere in carico troppi pazienti o pazienti affetti da gravi malattie che non sono attrezzati per trattare presso quella struttura, al fine di garantirsi i finanziamenti. Il governo intende ora assegnare finanziamenti a ospedali specifici in base alla qualità delle cure che offrono anziché al numero di pazienti in trattamento.

Con ben 1.700 ospedali in tutta la nazione, l’obiettivo è una ristrutturazione significativa che porterà alla creazione di quattro distinti livelli di qualità, basati sulle capacità di prestazione delle strutture ospedaliere, anche se su questi livelli non è stato ancora trovato un vero accordo.

La riforma in sintesi

In primo luogo, questa nuova riforma vedrà l’istituzione di un livello di alta specializzazione, caratterizzato da un numero limitato di cliniche universitarie e ospedali altamente specializzati. Queste strutture avrebbero il compito di fornire trattamenti di livello superiore per condizioni mediche complesse, sfruttando la loro competenza e risorse uniche.

Ci sarà poi un livello intermedio di assistenza, che è destinato a costituire il cuore pulsante della rete ospedaliera. Secondo il Ministro della Salute Karl Lauterbach, questo livello rappresenta l’anello di congiunzione tra le strutture altamente specializzate e quelle dedicate alle cure di base.

Infine, il terzo livello ospiterà ospedali più piccoli, focalizzati esclusivamente sulle cure di base. Questi istituti sarebbero responsabili di offrire servizi essenziali ai pazienti, fungendo da punto di accesso cruciale per la comunità locale.

Questo nuovo approccio si baserà su criteri di valutazione completamente nuovi per gli ospedali. Non saranno solo i numeri di pazienti trattati e ricoverati a determinare i finanziamenti destinati alle strutture ospedaliere, ma verranno presi in considerazione anche fattori come la presenza e la specializzazione del personale medico, oltre al tipo e al livello di cure offerte. È chiaro come la presenza di un adeguato numero di medici e il livello di specializzazione e di formazione giocheranno un ruolo fondamentale.

I ministri del governo stanno lavorando anche sulla cosiddetta Legge sulla Trasparenza come parte delle riforme. In futuro, la Legge sulla Trasparenza consentirà ai pazienti di ottenere maggiori informazioni sugli ospedali, come la qualità e il tipo di cure offerte e forse anche i tempi d’attesa per trattamenti specifici.

Complessivamente ci si aspetta un certo grado di centralizzazione in modo che i pazienti con esigenze mediche particolari possano essere trattati nei grandi ospedali appositamente attrezzati a tale scopo. Il documento presentato dal Ministero presta attenzione alle strutture a livello trasversale con assistenza integrata in regime di ricovero/ambulatoriale: dovrebbero garantire cure ambulatoriali vicino a casa per la popolazione e potrebbero emergere, ad esempio, dalla conversione di ospedali più piccoli, che ora, a causa della crisi del sistema, sono a rischio di chiusura.

La crisi del sistema ospedaliero tedesco

Negli ultimi anni il sistema ospedaliero tedesco è andato incontro ad una grave crisi; a seconda degli osservatori, sono sottolineate cause diverse. Gli ospedali e le strutture sanitarie di tutta la Germania sarebbero stati sottoposti a una straordinaria sfida durante la pandemia di  COVID-19, e a pagarne le spese sarebbero stati soprattutto i piccoli ospedali.

Un aspetto critico del sistema ospedaliero tedesco sollevato da alcuni osservatori è la distribuzione inadeguata di ospedali e strutture sanitarie sul territorio: nonostante la sua capacità strutturale, l’efficienza e la qualità delle cure possono variare significativamente all’interno del sistema. La maggior parte dei migliori ospedali, dotati delle più avanzate tecnologie e di medici altamente qualificati, si concentra infatti nelle grandi aree urbane. Questa situazione porterebbe anche a una distribuzione “scorretta” delle risorse, e ha contribuito all’insorgere di scioperi da parte del personale ospedaliero.

Un interessante quadro è stato presentato nel Rapporto Ospedaliero 2023 – Krankenhaus-Report 2023 – dell’Istituto scientifico delle Casse Malati (WIdO) tedesco, edito da Springer. Nel report si sottolinea che “anche se la Germania ha personale medico e infermieristico leggermente superiore alla media europea, deve occuparsi di più casi rispetto ad altri paesi. In media, in Europa, circa dodici medici gestiscono mille casi. La Germania è al terzultimo posto con otto medici e diciannove infermieri ogni mille casi, come dimostrano i dati, che si riferiscono all’anno 2019.”

 Soprattutto, i dati preliminari dell’Ufficio federale di statistica, che mostrano una diminuzione nel numero di apprendisti infermieri, sono allarmanti. Nel 2022 sono stati stipulati 4000 contratti di apprendistato in meno (-7%) rispetto all’anno precedente. Oltre allo sviluppo demografico, con un maggiore utilizzo dei servizi sanitari e quindi un maggior fabbisogno di personale, il tasso di abbandono è elevato. Dopo vent’anni di carriera, solo poco meno del 60% degli infermieri qualificati è ancora attivo nella sua professione, mentre più della metà degli assistenti ha cambiato professione dopo due anni.

Uno sguardo al sistema sanitario tedesco

Secondo i dati riportati nel Secondo Rapporto sul Sistema Sanitario Italiano realizzato da Enpam e Eurispes e che confronta l’Italia con altri Paesi europei, “in Germania, l’11% del Prodotto Interno Lordo (PIL) è destinato alla spesa sanitaria. Nel 2020, la spesa sanitaria pro capite ammontava a circa 3.760 euro, di cui 557,71 euro erano spese dirette dei pazienti (“out of pocket”). Anche se inferiore alla spesa sanitaria negli Stati Uniti (8.745 dollari), la spesa pro capite in Germania supera la media dell’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE), che era di 3.484 dollari nel 2020. In confronto, l’Italia registrava una spesa pro capite di 2.522,52 euro, di cui 592,43 euro erano spese dirette dei pazienti, corrispondendo a meno del 70% della spesa tedesca”.

L’85% della popolazione tedesca, pari a 81,8 milioni di cittadini, è iscritto a una delle 132 assicurazioni sociali “obbligatorie” conosciute come Krankenkassen. Queste sono assicurazioni “non profit” che presentano caratteristiche di strutture sia private sia pubbliche. Il finanziamento del sistema sanitario tedesco è principalmente basato sulle entrate delle assicurazioni sociali obbligatorie (57%) e delle assicurazioni private (9%), con il contributo di altre fonti secondarie. Lo Stato centrale non partecipa al finanziamento, alla gestione né alla proprietà delle strutture sanitarie. Tuttavia, il governo centrale supervisiona l’intero sistema, stabilendo linee guida generali e regolamenti che regolano le interazioni tra i diversi attori. Il livello regionale gioca un ruolo significativo nella gestione e nel finanziamento del sistema sanitario, con tre istituzioni operative: i Länder (attraverso i rispettivi Ministeri della Sanità), le assicurazioni sociali e le associazioni dei medici e degli ospedali convenzionati. I singoli Länder pianificano e finanziato gli investimenti e le infrastrutture, accreditano i volumi di prestazioni, gestiscono l’integrazione ospedale-territorio e supervisionano la legittimità delle operazioni. Gli ospedali sono contrattualmente collegati ai Länder per le funzioni ospedaliere, mentre le funzioni ambulatoriali sono negoziate attraverso accordi con le associazioni regionali dei medici.

La Germania possiede ancora la rete ospedaliera più estesa dell’Europa Occidentale, con 8,3 posti letto ospedalieri ogni 1.000 abitanti, rispetto alla media dell’OCSE di 4,8.

Se la riforma passerà attraverso il Bundestag e il Bundesrat quest’autunno, è probabile che diventi efficace dal 1° gennaio 2024, e questi numeri saranno molto probabilmente destinati a cambiare.