«La prescrittomica è il ponte tra la conoscenza dei geni e la pratica clinica quotidiana. Significa superare la medicina per tentativi e offrire cure più sicure, soprattutto ai pazienti più fragili». Robert Nisticò, presidente di AIFA, introduce così il nuovo dossier dell’Agenzia: “Dalle terapie a taglia unica alle cure su misura. La rivoluzione della medicina di precisione“. 

Il documento analizza l’impatto clinico ed economico dell’approccio terapeutico che adatta diagnosi e cure alle caratteristiche genetiche e cliniche dei pazienti. Non propriamente un abito cucito su un singolo individuo, ma una strategia che identifica sottogruppi di pazienti con caratteristiche genetiche o biologiche comuni e fornisce loro terapie mirate. 

Strumenti per la medicina di precisione

Nella pratica clinica, questo modello si traduce nell’impiego di strumenti innovativi: la genomica e la farmacogenomica consentono di analizzare il DNA per individuare varianti che influenzano la risposta ai farmaci; la trascrittomica, la proteomica e la metabolomica permettono di osservare l’attività biologica dei sistemi cellulari; l’epigenetica studia le modificazioni legate all’ambiente e agli stili di vita; mentre la bioinformatica e l’intelligenza artificiale integrano grandi quantità di dati per supportare le decisioni cliniche. 

Grazie a queste tecnologie è possibile prevedere la risposta ai farmaci, identificare i pazienti a rischio di effetti collaterali e scegliere trattamenti mirati in base alle caratteristiche molecolari della malattia. 

Parliamo di tecnologie che consentono di predisporre di una sorta di “passaporto farmacogenomico” di ciascun paziente, strumento utile per dare il via libera a una terapia rispetto a un’altra.

«L’obiettivo è trasformare la variabilità individuale in un alleato, non in un ostacolo» spiega Nisticò. Due pazienti che assumono la stessa molecola possono avere infatti esiti opposti: uno trarne beneficio, l’altro andare incontro a effetti avversi gravi. Questo dipende appunto da differenze nei geni che regolano l’assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l’eliminazione del farmaco.

Il genetista Giuseppe Novelli, docente all’Università di Roma Tor Vergata, nel libro Leggere i geni (Egea, 2026) spiega chiaramente come l’applicazione della farmacogenomica stia cambiando la farmacologia e la somministrazione dei farmaci:  «un recente studio europeo ha dimostrato che è in grado di ridurre di circa il 30% gli eventi avversi ai farmaci».

Medicina precisione, alleata della popolazione che invecchia

In Italia, uno dei Paesi più longevi al mondo, il 24% della popolazione supera i 65 anni. E con l’invecchiamento della popolazione cresce il numero di persone con malattie croniche (nel nostro paese il 40% della popolazione soffre di almeno una malattia cronica, e il 20% di due o più) che richiedono l‘assunzione di numerosi farmaci. 

AIFA indica che il 68% degli anziani riceve prescrizioni per almeno cinque farmaci diversi e il 28,5% ne assume dieci o più. E la politerapia aumenta il rischio di reazioni avverse e interazioni farmacologiche. Tanto che è frequente la prescrizione a cascata: un medicinale aggiunto per trattare gli effetti collaterali di una terapia precedente.

«Non possiamo più permettere che la politerapia diventi una condanna per gli anziani» evidenzia Nisticò. «La sfida è prescrivere meglio, non di più, utilizzando le informazioni genetiche e cliniche per evitare rischi inutili».

È qui che si inserisce la prescrittomica, la scienza che applica la genomica alla gestione delle terapie farmacologiche, con l’obiettivo di ottimizzare le prescrizioni, permettendo di ottimizzare i dosaggi e ridurre le reazioni avverse o, appunto, le “prescrizioni a cascata”.

Medicina di precisione in oncologia

In oncologia, le terapie mirate hanno già trasformato la prognosi di molti tumori: farmaci che agiscono su bersagli molecolari specifici e stanno segnando un passo decisamente avanti rispetto alla chemioterapia – per decenni strumento principale per il trattamento del cancro – che colpisce indiscriminatamente cellule tumorali e sane, con effetti collaterali significativi. Al contrario, le terapie mirate riconoscono e bloccano specifici meccanismi molecolari delle cellule tumorali, risultando generalmente meglio tollerate.

Per esempio, gli inibitori delle tirosin-chinasi come l’imatinib – che bloccano enzimi fondamentali per la proliferazione tumorale – hanno trasformato il trattamento della leucemia mieloide cronica. Gli anticorpi monoclonali anti-HER2 hanno migliorato la prognosi del carcinoma mammario, mentre le immunoterapie attivano le difese naturali del paziente contro le cellule neoplastiche e gli immuno-coniugati (che uniscono un anticorpo mirato alla cellula tumorale a un farmaco citotossico, come la chemioterapia) trasportano il farmaco direttamente alle cellule tumorali riducendo l’impatto sui tessuti sani. 

Sono i biomarcatori a guidare la scelta terapeutica . Nei tumori polmonari, per esempio, la presenza di una mutazione nel gene EGFR o ALK cambia completamente l’approccio terapeutico: i pazienti che ne sono portatori possono ricevere farmaci “intelligenti” che bloccano in modo selettivo la mutazione, evitando la chemioterapia tradizionale.

I biomarcatori definiscono cioè il codice molecolare della malattia. Ed è il “passaporto molecolare” del tumore a indirizzare l’approccio terapeutico e non la sua localizzazione. In altre parole, non si deve più ragionare in termini di “tumore del polmone” o “tumore della mammella”, ma di mutazione genetica o alterazione molecolare su cui è possibile agire con un farmaco specifico (leggi qui l’articolo in cui Giuseppe Curigliano e Giancarlo Pruneri fanno il punto sulla cosiddetta strategia “agnostica” al tumore, basata sul profilo genomico e non sulle caratteristiche istologiche o la sede anatomica).

Nisticò evidenza l’importanza di questo «cambio di prospettiva radicale»: passare da una visione basata sull’organo a una basata sulle caratteristiche molecolari della malattia.

E se l’oncologia sta facendo da aprispista, l’intento e l’impegno – come ha sottolineato qui Giuseppe Lauria Pinter, direttore scientifico del Besta di Milano – è portare questo approccio anche in altre aree terapeutiche, passando «da una classificazione descrittiva a una classificazione biologica delle malattie per individuare terapie mirate». In neurologia, per esempgio, ha spiegato che ci si sta «concentrando sui dettagli molecolari che consentono di identificare sottogruppi biologicamente omogenei, proprio per poter personalizzare le terapie, come è già avvenuto in oncologia. È una sfida complessa, ma è la strada giusta. Non esiste una sola SLA, così come non esiste un solo Parkinson o una sola demenza. Capire le basi biologiche è il prerequisito per sviluppare terapie davvero efficaci».

Sostenibilità e prospettive future

Tutto questo significa «migliorare sicurezza ed efficacia delle cure». Ma non solo. Perché l’adozione della medicina di precisione influisce inevitabilmente sulla gestione economica del Servizio sanitario nazionale. Nel 2024 la spesa farmaceutica pubblica ha raggiunto i 26,4 miliardi. E una parte rilevante di questa spesa, evidenzia AIFA, è legata a prescrizioni inappropriate, ospedalizzazioni dovute a reazioni avverse, mancata aderenza alle terapie.

Costi che potrebbero essere abbattuti grazie all’uso di terapie mirate. 

«È una sfida che richiede governance, equità e responsabilità nell’uso dei dati» chiosa Nisticò, evidenziando il ruolo crescente dell’intelligenza artificiale e della bioinformatica – che permetteranno di sviluppare modelli predittivi sempre più accurati e di integrare dati clinici, genetici e ambientali – e sottolineando che la medicina di precisione non deve essere un lusso per pochi, ma un diritto per tutti.

L’impegno dichiarato dell’Agenzia italiana del farmaco è quindi integrare questo paradigma nel quotidiano lavoro del personale medico.

Non si tratta di sostituire i protocolli clinici consolidati, ma di affiancarli a tecnologie più raffinate, che possono aiutare medici e mediche a decidere con maggiore consapevolezza. Test genetici, software di supporto decisionale, monitoraggi terapeutici avanzati, piattaforme di intelligenza artificiale: «tecnologie che stanno già entrando in ospedali e ambulatori, e che nei prossimi anni diventeranno parte integrante della pratica medica». 

Prospettive future e sfide da affrontare

Inevitabilmente questo richiede formazione continua e lavoro in team multidisciplinari, dove farmacologi e genetisti devono lavorare in sinergia con i clinici.

E affrontare alcune criticità. La gestione dei dati genomici che solleva interrogativi delicati, i costi elevati di test genetici e delle terapie avanzate, e l’accessibilità disomogenea , perché – come abbiamo visto qui – non tutti i laboratori e le strutture sanitarie hanno le stesse tecnologie e non tutti stanno già utilizzando i test farmacogenomici per la personalizzazione delle terapie.

AIFA dichiara il proprio impegno nel garantire che i farmaci innovativi siano accessibili, monitorarne l’uso e valutarne i benefici reali nella pratica clinica.

Ma innanzitutto è prioritario aggiornare i LEA per rimborsare i test farmacogenomici. Come è stato infatti ribadito la scorsa settimana in occasione dell’incontro in Senato per definire una roadmap per l’implementazione della farmacogenomica nel Servizio sanitario nazionale, non inserirli nei Livelli essenziali di assistenza significherebbe accettare tossicità evitabili, trattamenti inefficaci e differenze territoriali che legano il diritto alla salute e ai migliori percorsi di cura al CAP di residenza.

Così come è considerato cruciale creare centri di riferimento nazionali e regionali per la consulenza farmacogenomica, formare nuove figure professionali capaci di integrare competenze cliniche e digitali, favorire partnership pubblico-privato per sviluppare e validare algoritmi clinici.

Come spiega Novelli, «lo studio del ruolo e del significato delle varianti genetiche deve essere sempre condotto in istituti selezionati da personale altamente qualificato».

Formazione e consapevolezza del personale sanitario sono quindi fondamentali per un’efficace integrazione clinica. Il genetista evidenzia infatti «la limitata conoscenza da parte degli operatori sanitari, quindi la necessità di lavorare su questo, e l’importanza di definire una roadmap nazionale, basata su pilastri strategici: il coordinamento delle reti per fare una task force nazionale e la standardizzazione di questi test complessi che necessitano di consulenza genetica qualificata».