AIFA ha appena pubblicato il nuovo regolamento per l’attribuzione dell’innovatività terapeutica, rivedendo i parametri in vigore dal 2017. Il documento supera la distinzione tra innovatività piena e condizionata, introduce un criterio premiante per la ricerca svolta in Italia, definisce soglie di qualità minime e impone limiti di prevalenza per accedere al Fondo Innovativi. Una disposizione ambiziosa che intende orientare la spesa pubblica verso l’alto valore clinico. Ma è proprio questa ambizione a sollevare più di una perplessità tra gli esperti.

I vantaggi della riforma

Tra i punti di forza, Valeria Viola, fondatrice e Managing Director di Pharma Value, sottolinea l’allineamento con il Regolamento HTA europeo che dal 12 gennaio 2025 introduce un sistema comune di valutazione clinica delle tecnologie sanitarie tra gli Stati membri UE, la modifica terminologia per valutare il bisogno e il terapeutico da “scarso” a “minore”, e soprattutto la trasparenza per le valutazioni di richiesta di innovatività. Ma invita a usare cautela: «Il concetto di ‘innovatività di classe’ apre all’inclusione automatica di farmaci simili per meccanismo d’azione. Senza un controllo rigoroso, c’è il rischio di far entrare prodotti meno solidi solo per affinità farmacologica».

Ricerca italiana: non basta l’origine

Sia Silvio Garattini che Valeria Viola mettono in guardia sull’introduzione del criterio premiale legato alla ricerca nazionale. Garattini, farmacologo e presidente dell’Istituto di ricerche farmacologiche “Mario Negri”, afferma: «Il fatto che un farmaco sia sviluppato in Italia non lo rende automaticamente più efficace. Serve giudicare i dati, non la geografia». Sulla stessa linea Viola: «Non è perché una ricerca viene fatta in Italia che un farmaco diventa più efficace».

AIFA precisa che tale criterio non è sufficiente da solo a conferire l’innovatività. È un elemento di valorizzazione della ricerca clinica e preclinica condotta in Italia da aziende italiane ed estere. Tuttavia, fonti interne confermano che questa indicazione è stata inserita come raccomandazione non vincolante per la Commissione Scientifica Economica (CSE). La vera spinta per gli investimenti ricerca e sviluppo in Italia si muoverà soprattutto attraverso incentivi “pronto-cassa” e sottoforma di credito d’imposta attualmente in fase di definizione da parte del Ministero del Made in Italy, in collaborazione di Aifa.

Viola: “Documento necessario, ma tante contraddizioni”

«Era doveroso rivedere i criteri del 2017, ma il risultato è un impianto complesso, con luci e ombre», osserva Viola. «Riscontro confusione di domini per valutare bisogno terapeutico di un farmaco, vantaggio terapeutico aggiunto e comparator utilizzato nella definizione di prezzo e rimborso: si utilizzano logiche diverse per lo stesso farmaco, nello stesso dossier».

Ma AIFA replica che si tratta di tre concetti ben distinti e con ruoli complementari: il bisogno terapeutico serve a descrivere il contesto clinico generale, il vantaggio terapeutico aggiunto valuta il beneficio specifico del nuovo farmaco rispetto alle opzioni esistenti, e il comparator per la negoziazione del prezzo-rimborso risponde a logiche economiche. Differenziarli è necessario, non una contraddizione: sono strumenti diversi per fasi diverse della valutazione regolatoria.

Il valore terapeutico aggiunto: Garattini avanza dubbi

«Si parla di valore terapeutico aggiunto» osserva Garattini, «ma questo concetto non è previsto dalla normativa europea per l’approvazione dei farmaci», basata su qualità, efficacia e sicurezza. «Se esce un nuovo antidiabetico, non è richiesto che sia migliore di quelli già esistenti. Senza confronti diretti, come possiamo stabilire un vantaggio aggiuntivo?».

Il valore terapeutico aggiunto, per AIFA, non è il parametro su cui si basa il riconoscimento dell’innovatività. Si valuta invece il vantaggio terapeutico aggiunto, concetto previsto dalla normativa italiana e che si differenzia dal primo poiché, anziché riferirsi all’efficacia clinica, alla sicurezza e alla qualità della vita, misura quanto un nuovo farmaco sia migliore rispetto alle alternative disponibili. È quindi un concetto comparativo, che può includere anche la maggiore efficacia, la più semplice somministrazione, i minori effetti collaterali o la migliore adesione alla terapia, concetti spesso usati anche all’estero per giustificare prezzi e inclusione dei rimborsi.

Sì agli antibiotici nel Fondo, ma cambiamo le modalità prescrittive

«È giusto inserire nel Fondo gli antibiotici attivi sui germi resistenti», afferma Silvio Garattini. «Siamo tra i Paesi che consumano più antibiotici in Europa, e abbiamo la più alta mortalità per infezioni da germi non sensibili». Ma avverte anche il rischio di messaggi contraddittori: «Se rendiamo questi antibiotici facilmente accessibili senza cambiare le modalità prescrittive, rischiamo un uso eccessivo. In Inghilterra, si prescrive il numero esatto di compresse, da noi si dà la scatola intera. Il surplus spesso finisce usato a casa, in buona fede, magari per una febbre banale».

Anche per Viola l’accesso diretto al Fondo per gli antibiotici della lista OMS AWaRe è una garanzia. «Ma se il farmaco diventa più accessibile economicamente, può essere prescritto più spesso – anche quando non serve. Si rischia di indebolire la stessa stewardship antibiotica che si vuole rafforzare» afferma Viola.

AIFA conferma che il rischio di sovrautilizzo è reale, ma sono stati previsti limiti e strumenti di monitoraggio per garantire che l’accesso semplificato non comprometta l’appropriatezza prescrittiva. È una questione che richiede la responsabilità anche delle Regioni e dei clinici.

Limite di accesso al fondo

Tra i nodi più controversi, la soglia di prevalenza introdotta per limitare l’accesso al Fondo: «Solo i farmaci destinati a patologie a prevalenza medio-bassa potranno essere considerati innovativi, ma non è stato chiarito quale sia il cut-off che divide un farmaco di media prevalenza da uno di alta». Secondo Viola, il rischio è quello di spostare il focus dalla qualità terapeutica al peso economico: «Così si rischia di penalizzare farmaci efficaci per ragioni solo economiche. Il sofosbuvir per l’HCV, ad esempio, oggi non accederebbe al Fondo».

AIFA replica sostenendo che il criterio non è arbitrario, ma si basa un riflesso combinato di prevalenza e gravità della patologia. L’obiettivo è evitare che farmaci per indicazioni non prioritarie assorbano risorse del fondo destinate a bisogni più urgenti. Sicuramente ci sono farmaci innovativi che danno un vantaggio terapeutico aggiunto in patologie ad elevata prevalenza, ma in quel caso non è necessario l’inserimento nel Fondo: saranno premiati dal mercato.

Più rigore ai farmaci orfani

Viola sottolinea un altro paradosso: «Con i nuovi criteri, un farmaco orfano non viene considerato innovativo quando ha delle qualità molto basse, a discapito di patologie rare che difficilmente offrono studi randomizzati. In passato, invece, veniva riconosciuta l’innovatività anche con evidenze limitate quando erano presenti endpoint clinici rilevanti».

Per i farmaci orfani non è cambiato nulla, ribadisce AIFA. La soglia minima resta ‘bassa’, come nel precedente algoritmo. Inizialmente si era ipotizzato di accettare prove ‘molto basse’, ma la proposta è stata ritirata dopo la consultazione pubblica, in linea con le osservazioni ricevute.