Per garantire il mantenimento del Servizio sanitario nazionale è necessario un cambio di paradigma per le politiche sanitarie – in particolare la regolamentazione pubblica – che devono essere sempre più declinate in termini di sistema salute e non di  servizio sanitario. È questo l’appello lanciato dal ventunesimo Rapporto Sanità del Crea, il Centro per la Ricerca Economica Applicata in Sanità, presentato a Roma nella sede del Consiglio Nazionale dell’Economia e del Lavoro (Cnel), con cui  il Crea collabora su temi di ambito sanitario. 

«Secondo il Rapporto Sanità, il nostro servizio sanitario è in una fase di criticità strutturale, a fronte di  cambiamenti demografici che impattano pesantemente dal punto di vista dell’equità, dell’efficienza e della sostenibilità del sistema. A incidere è il fenomeno della longevità: cresce la speranza di vita e cresce la domanda di servizi alla persona. Di conseguenza, l’equilibrio che ha permesso il miracolo del welfare per un intero secolo, il Novecento, si sta spezzando» ha sottolineato il presidente del CNEL, Renato Brunetta, aprendo i lavori del convegno.

Il Rapporto evidenzia infatti come la società italiana sia profondamente diversa oggi da quella dei tempi in cui è stato istituito il SSN, così come è cambiato anche il quadro epidemiologico da fronteggiare.

Le famiglie devono pagare per i servizi sanitari

Rispetto agli anni ’80 la quota di famiglie che spende privatamente per la sanità è aumentata dal 50,8% al 70%: un risultato disallineato rispetto alla promessa di una copertura universale e globale dei bisogni di salute, intrinseca nell’istituzione del SSN.

L’84% dell’incremento del numero di famiglie soggette a spese sanitarie private si è accumulato negli anni ’90: in quel decennio la spesa pubblica è aumentata del 4,4% medio annuo (+0,8% in termini reali), mentre quella privata più del doppio (+10,7%). Dopo il 2000 la spesa pubblica e quella privata sono invece cresciute allo stesso ritmo (+2,7% medio annuo, pari al +0,7%, in termini reali). Secondo il Crea, si smentisce quindi, l’idea che con il federalismo si sia generata una “privatizzazione” strisciante della tutela sanitaria che, semmai si è realizzata negli anni precedenti.

La crescita del numero di famiglie che spendono privatamente per la sanità, va in parallelo con quella della spesa: l’incidenza dei consumi sanitari sui bilanci delle famiglie è più che raddoppiata, raggiungendo in media il 4,3%, e toccando il 6,8% per quelle “meno istruite”. Anche in questo caso il prezzo più alto lo pagano le famiglie meno abbienti: la quota di spesa privata sostenuta dal 60% delle famiglie meno abbienti è cresciuta dal 27,6% al 37,6%. 

A livello geografico, mentre la spesa privata nel Nord è cresciuta parimenti al reddito disponibile, nel Centro e nel Mezzogiorno si è incrementata molto di più, drenando risorse prima destinabili ad altro: un comportamento di spesa che fa capire come le famiglie ritengano i consumi sanitari “extra SSN” qualcosa di necessario e non posticipabile. 

Bisogni e aspettative: un crescente discrasia 

Secondo il Rapporto, per comprendere il crescente disallineamento tra bisogni da soddisfare e servizi è opportuno partire dalla constatazione che dalla nascita del SSN la demografia italiana si è trasformata: quasi 5 milioni di over 75 in più, ogni anno si registrano 27mila morti annui in più, e 140mila nascite in meno. Sebbene la disabilità non sia aumentata, si registrano 1,5 milioni di multicronici in più, e solo negli ultimi 10 anni i non autosufficienti sono aumentati del 10%.

E malgrado l’innovazione tecnologica abbia moderato l’impatto della demografia – basta considerare il non aumento delle persone disabili e il continuo incremento degli anni di vita in buona salute – non ha potuto annullarlo. All’evoluzione demografica, poi, va aggiunta quella sociale: in 20 anni sono cresciute del 5% le famiglie monopersonali (quelle di over 65 sono arrivate al 16,9%); cresce anche la scolarizzazione, con una crescita di quasi il 5% dei laureati. 

L’analisi dei bisogni deve quindi considerare insieme fattori demografici e sociali, prendendo atto di (almeno) due grandi cambiamenti: la crescita dei bisogni “ibridi”, ovvero insieme sanitari e sociali; e un progressivo disallineamento fra bisogni e aspettative della popolazione. In un contesto in cui il peso degli interventi di risposta alle acuzie diminuisce rispetto a quello di presa in carico della cronicità, perdono di importanza i bisogni strettamente clinici e aumentano quelli “ibridi”; e la presa in carico della cronicità presenta necessità meno standardizzabili, generando nuove aspettative. 

Verso una nuova definizione di appropriatezza

In definitiva, il SSN è nato per rispondere in primis ai bisogni clinici legati alle acuzie; ma da un ventennio circa sta cercando di adeguarsi alla necessità di potenziare la presa in carico della cronicità, senza però cogliere l’esigenza di rivedere alcuni principi, quale quello dell’appropriatezza, la cui definizione appare molto più complessa in contesti “liquidi”, dove convivono bisogni cronici e bisogni sociali.

«La Società cambia, la domanda anche e il SSN non può permettersi di rimanere fermo alla declinazione dei bisogni fatta oltre 40 anni fa, in un mondo che non esiste più».

Per questo l’appropriatezza – che è fondamento dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) – va ridefinita, affinché sia declinabile nei contesti di presa in carico delle cronicità. E la sua ri-definizione deve “fare i conti” con le risorse disponibili. Da questo punto di vista diventa quindi essenziale che, dove necessario, si passi da un razionamento implicito a uno esplicito: la definizione dei criteri è appannaggio della politica, ma si suggerisce, sulle base delle evidenze di “discriminazione” sofferta dalle quote di popolazione più deprivate, che una prioritizzazione in base all’impatto economico delle cure sui bilanci familiari dovrebbe essere fra i principi guida (leggi qui le riflessioni su appropriatezza e sostenibilità del SSN).

Verso un sistema salute integrato che include bisogni sanitari e sociali

Pur mantenendo fermo l’obiettivo di salvaguardare, e anzi rendere più efficace e sostenibile, la tutela pubblica della salute, il Crea ritiene che alcune revisioni siano improcrastinabili. Certamente universalismo, equità, umanizzazione, appropriatezza ed efficienza rimangono principi validi, da salvaguardare, per il raggiungimento dei quali vanno aumentati gli sforzi (ne abbiamo parlato qui con Elio Borgonovi). Non di meno la globalità delle risposte va estesa: dal percorso strettamente clinico a quello “ibrido”, che ricomprende più in generale i bisogni sociali. L’integrazione sociosanitaria è di fatto una chimera: sarebbe opportuno che tutte le risorse venissero riassunte sotto un’unica governance, trasformando il servizio sanitario in un “servizio per le prestazioni di tutela in natura”. 

Come ha affermato Federico Spandonaro, direttore del Crea, «non si tratta tanto e soltanto di aggiungere risorse che comunque non presentano margini di ampliamento risolutivi e non riuscirebbero a colmare il gap con gli altri Paesi europei, quanto di mettere in piedi con una sorta di Costituente che tenga insieme tutte la parti politiche un sistema salute integrato, che includa i bisogni sanitari e sociali». 

Proposta su cui concorda Brunetta: serve un nuovo spirito costituente per ridisegnare il sistema del welfare, perché Il sistema basato sull’accumulo attraverso la contribuzione degli occupati e l’erogazione dei servizi non regge più.

«Il Cnel propone uno sforzo collettivo volto ad avviare una nuova fase costituente, che sia l’esito dell’incontro tra corpi intermedi e governo. Soluzioni immediate non ce ne sono, se non puntando sui grandi bacini di occupazione che nel nostro Paese non sono ancora utilizzati, come i giovani e le donne, in gran parte nelle regioni meridionali. Bacini di occupazione che potrebbero diventare delle eccezionali opportunità.

Potremmo raggiungere, con circa 4 milioni di occupati in più rispetto ai 24 milioni attuali, i tassi di occupazione dei Paesi più avanzati del Nord Europa e risolvere i problemi della longevità, pensionistici, del welfare sanitario. Ci sarebbe più giustizia sociale, più inclusione, più produttività. E avremmo un Paese più democratico, più libero, più inclusivo, anche dal punto di vista della parità di genere».

Sempre nel Rapporto si auspica che diventi un reale diritto della popolazione avere servizi che, oltre a essere di alta qualità clinica, minimizzino l’impatto della malattia sulla quotidianità dei pazienti e delle loro famiglie. Andrebbe aggiunto un principio che estenda il perimetro della tutela della salute in una logica “One Heath”. In altri termini, è stato detto, è necessario un cambio di paradigma per le politiche sanitarie che devono essere sempre più declinate in termini di sistema salute piuttosto che di servizio sanitario. 

Il Rapporto Sanità 

ll Rapporto Sanità è una iniziativa nata nel 2003 all’Università di Roma “Tor Vergata” in collaborazione con la Federazione Italiana Medici di Medicina Generale, con lo scopo di diffondere attività di ricerca nel campo dell’economia e del management sanitario e fornire elementi di valutazione sulle performance del sistema sanitario e sulle sue prospettive future, alimentando un dibattito per il suo miglioramento. Perché «la tutela (e promozione) della salute, nonché la protezione dei cittadini dai rischi economici legati alla malattia, anche al di là del dettato costituzionale, è un elemento discriminante in termini di civiltà e giustizia sociale».

Il ventunesimo rapporto, dal titolo “L’insostenibile staticità dell’intervento pubblico (in Sanità e oltre)”, a cura di Barbara Polistena, Daniela d’Angela e Federico Spandonaro, consta di cinque parti. Se l’ultima offre una panoramica delle attività svolte dal Crea, la prima parte offre un inquadramento generale del contesto in cui operano i servizi sanitari e sociali, riassumendone gli aspetti socio-economici e demografici più rilevanti. La seconda affronta alcune tematiche trasversali alle aree di assistenza, la terza è dedicata agli approfondimenti sulle diverse aree assistenziali e la quarta approfondisce gli impatti industriali del settore delle life sciences.

E a tal proposito, accanto alle criticità strutturali del sistema sanitario, il Rapporto richiama l’attenzione sul ruolo strategico del settore nell’economia italiana. Farmaceutica, dispositivi medici e, sempre più, tecnologie digitali e servizi collegati alla sanità rappresentano un motore di crescita, occupazione e export, ma anche un pilastro indiretto della sostenibilità del Servizio sanitario nazionale. Un comparto che cresce più della media dell’economia e che evidenzia quanto le politiche per la salute non possano più essere pensate separatamente dalle politiche industriali e dell’innovazione. «La descrizione del valore del settore – conclude il report – sollecita una maggiore attenzione al coordinamento fra politiche assistenziali e industriali».