Le malattie epatiche causano oltre due milioni di morti all’anno nel mondo, principalmente a causa delle complicanze della cirrosi, la cui incidenza è aumentata del 13% negli ultimi tre decenni, e del carcinoma epatocellulare (HCC), che rappresenta l’8,3% di tutti i decessi correlati al cancro. È quanto emerge da un position paper dell’Associazione italiana per lo studio del fegato (AISF), pubblicato su Digestive and Liver Disease, che analizza i principali ostacoli alla gestione e alla cura delle malattie epatiche, tra cui stigma, barriere socioeconomiche e divario di genere.

«Oggi sappiamo curare molto meglio rispetto a vent’anni fa» spiega Filomena Morisco, professoressa associata di Gastroenterologia all’Università di Napoli Federico II e socia dell’AISF. «Alcune innovazioni, dalle terapie antivirali ad azione diretta (DAA) per il virus HCV alla diagnostica non invasiva, hanno profondamente modificato la storia naturale dell’epatologia. Tuttavia, le malattie epatiche restano silenziose per anni e spesso arrivano all’attenzione quando compaiono complicanze come cirrosi o tumore. Barriere di sistema, disuguaglianze territoriali e sociali incidono enormemente. Dove vivi, il reddito, il livello di alfabetizzazione sanitaria: tutti questi elementi cambiano concretamente le possibilità di cura».

Il peso dello stigma e il rischio di sottostima

Quando si parla di malattie epatiche subentrano fortemente anche fattori culturali e relazionali, come lo stigma. Chi è vittima di stigma spesso viene etichettato, stereotipato, discriminato a causa della malattia. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità lo stigma è un problema di salute pubblica che può avere un impatto diretto sul percorso di cura: dai ritardi nella diagnosi a quelli nella presa in carico.

«Lo stigma può essere pubblico, interiorizzato o strutturale. E quando una malattia viene percepita come “colpa” del paziente, le persone tendono a evitare il confronto con il medico e il ritardo diagnostico aumenta. Si tende a nascondere la malattia, ritardare la richiesta di aiuto o interrompere le cure». E come fa notare Morisco, le patologie più spesso diagnosticate tardi sono proprio quelle più diffuse: la malattia epatica alcol-correlata (ALD) e la malattia epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) legata alla sindrome metabolica.

«In alcuni casi i sintomi riferiti dai pazienti rischiano di essere sottovalutati o liquidati come stress o ansia, perché molti sono aspecifici: stanchezza, disturbi del sonno, crampi muscolari o alterazioni dell’umore. Serve invece una valutazione strutturata, anche con strumenti rapidi di qualità di vita, e un follow-up che prenda sul serio i patient-reported outcomes. L’ascolto resta uno strumento diagnostico fondamentale».

Le differenze di genere nella cura

Il gaslighting medico, ovvero la minimizzazione o la negazione dei sintomi e delle preoccupazioni di un paziente da parte degli operatori sanitari, colpisce soprattutto le donne, «con una probabilità maggiore che alcuni sintomi vengano attribuiti a fattori emotivi, contribuendo ai ritardi diagnostici».

Disparità che emergono in particolar modo quando si parla di accesso al trapianto di fegato. Secondo l’analisi dell’AISF gli attuali modelli prognostici non incorporano il sesso come fattore, limitandone l’accuratezza predittiva e influenzando le decisioni terapeutiche. Sebbene le donne mostrino tassi di sopravvivenza post-trapianto – e, nel caso dell’epatocarcinoma, carichi di malattia – simili a quelli degli uomini, hanno meno probabilità di ricevere trapianti.

Morisco ha lavorato per diversi anni nel campo del trapianto di fegato, prima presso la Liver Transplantation and Hepatobiliary Unit del Royal Free Hospital di Londra, poi nell’Unità operativa di Epatologia e patologia pancreatica dell’Ospedale “A. Cardarelli” di Napoli. «Tra le cause – spiega – ci sono fattori biologici, come la taglia corporea e il volume epatico, ma anche limiti degli attuali sistemi di valutazione clinica nel cogliere alcune differenze biologiche, minore accesso al donatore vivente in alcuni contesti. Nella pratica clinica i nodi più ricorrenti sono: mismatch di taglia/volume, fragilità-sarcopenia che può sfuggire agli score e componenti organizzative e di accesso».

Un gap evidente nel caso del Model of End-stage Liver Disease (MELD), utilizzato per stimare la gravità della malattia epatica e la probabilità di sopravvivenza dei pazienti in attesa di trapianto. Le versioni più recenti, come il MELD 3.0 o il Gender-Equity Model for liver Allocation (GEMA) stanno cercando di correggere queste distorsioni. «Tuttavia, nessun modello matematico è sufficiente da solo. Servono implementazione uniforme, monitoraggio continuo degli esiti e maggiore attenzione a fragilità e vulnerabilità dei pazienti».

Screening: cosa funziona davvero

Negli ultimi anni programmi di screening mirati hanno dimostrato, soprattutto per l’epatite C (HCV), di migliorare l’individuazione precoce dei pazienti. Tuttavia, spiega Morisco, «lo screening funziona quando è semplice e vicino al paziente: test rapidi, percorsi chiari e collegamento immediato alla cura».

C’è da considerare, inoltre, che le categorie più esposte riflettono precise disuguaglianze sociali: «spesso si tratta di persone con basso reddito, che vivono in aree rurali o periferiche, migranti e anziani fragili. Non è solo una questione medica. È una questione sociale».

Per questo è fondamentale coinvolgere anche i contesti ad alta prevalenza, come servizi per le dipendenze o ambulatori dedicati a popolazioni vulnerabili. «A frenare i programmi di screening sono spesso fattori pratici, dalla frammentazione organizzativa alla scarsa consapevolezza, e soprattutto i costi indiretti: giornate di lavoro perse, spostamenti, difficoltà burocratiche».

Le innovazioni che stanno cambiando la prognosi

Negli ultimi anni però molte cose sono cambiate. Alcune innovazioni hanno profondamente modificato la storia naturale delle malattie epatiche. «Per esempio, le terapie antivirali ad azione diretta (DAA) per l’HCV hanno trasformato una malattia cronica progressiva in una condizione potenzialmente guaribile. La diagnostica non invasiva, invece, consente oggi di identificare la fibrosi epatica senza ricorrere alla biopsia e prima delle complicanze. Infine, i progressi in oncologia epatica e nel trapianto di fegato hanno ampliato le possibilità terapeutiche anche per pazienti complessi».

Secondo il Global liver burden disease, pubblicato nel 2023 su The Lancet, dal 2015 al 2020 la prevalenza globale dell’infezione da HCV è scesa dallo 0,9% allo 0,7%, soprattutto grazie alla somministrazione dei DAA. L’aumento dei tassi di vaccinazione ha ridotto anche l’incidenza dell’epatite B, soprattutto tra i bambini di età inferiore ai 5 anni.

«Anche l’approccio robotico è in espansione nella chirurgia epato-biliare e in alcune fasi del trapianto, ma la vera innovazione è la chirurgia mininvasiva nel suo complesso: minore trauma, migliore visualizzazione, recupero più rapido. Tuttavia – chiarisce – non è ancora uno standard diffuso nel trapianto di fegato e avviene in centri altamente specializzati: richiede esperienza, selezione accurata dei pazienti e dati comparativi solidi».

Intelligenza artificiale: opportunità e rischi

Quando si parla di nuove tecnologie applicate alla medicina non si può non fare riferimento all’intelligenza artificiale. Uno strumento potente di supporto decisionale grazie alla capacità di analizzare e integrare grandi quantità di dati, identificando pattern che possono sfuggire all’analisi tradizionale. Non a caso uno dei campi dove l’IA sta riscuotendo maggior successo è quello della diagnostica.

«Le applicazioni più promettenti riguardano la stratificazione del rischio nei pazienti con MASLD, l’analisi automatizzata delle immagini per il carcinoma epatocellulare e la predizione delle complicanze».

L’IA può indicare al personale medico il modo migliore di gestire una determinata patologia sulla base delle linee guida disponibili, delle evidenze scientifiche, della storia clinica del paziente e del decorso di pazienti con patologie simili.

Una frontiera emergente della medicina non priva di criticità, avverte però Morisco, con il rischio di «bias nei dati, sovra-affidamento tecnologico e ampliamento potenziale delle disuguaglianze se questi strumenti restano concentrati in pochi centri. L’IA deve assistere il medico, non sostituirlo. La vera svolta sarà rappresentata dalla multidisciplinarietà, che vede l’integrazione dell’epatologia con altre branche come nutrizione, oncologia, radiologia, chirurgia, psichiatria e tecnologia».