«Nel 2001, sono stato nominato nella Commissione Unica del Farmaco e così da ricercatore – un farmacologo cellulare e molecolare – sono stato catapultato in un mondo a me sconosciuto: quello del regolatorio e dell’accesso al mercato, che mi ha sempre più affascinato nella sua complessità e soprattutto nelle sue apparenti contraddizioni, tra staticità e dinamicità. In quel periodo non esistevano delle modalità codificate di accesso al mercato, erano principalmente incentrate su aspetti di tipo regolatorio, oltre che chiaramente sulla qualità degli studi di supporto e gli aspetti di necessità cliniche. Tali aspetti rimangono imprescindibili: d’altra parte sono la base anche dell’attuale accesso al mercato sia per chi lavora nell’industria sia per chi, nelle agenzie nazionali, ha il compito, estremamente difficile e di grandissima responsabilità, di assumere decisioni». 

Inizia così Pier Luigi Canonico, per sintetizzare le trasformazioni radicali avvenute a livello internazionale e nazionale negli ultimi anni: due-tre decenni che lo hanno visto testimone e attore protagonista di questa evoluzione.

Canonico è professore emerito di Farmacologia all’Università del Piemonte Orientale, dove ha ricoperto i ruoli di preside della Facoltà di Farmacia e direttore del Dipartimento di Scienze del Farmaco. È stato presidente tra l’altro della Società Italiana di Farmacologia (SIF) ed è past president dell’ISPOR Italy Rome Chapter, oltre che, come detto, membro della Commissione Unica del Farmaco (CUF) al Ministero della Salute.

Pioniere della formazione nel settore, ha fondato e diretto il Master in Discipline Regolatorie e Market Access (DRMKA), uno dei principali punti di riferimento in Italia per chi opera tra industria e istituzioni, e da dieci anni presiede la commissione del Prix Galien Italia, preposta alla valutazione dell’innovazione farmaceutica.

Sarà lui oggi, lunedì 8 giugno a Milano, il protagonista del primo Aperiaccess, il ciclo di incontri-aperitivo organizzati da Indicon e dedicati all’accesso al mercato farmaceutico. Tema dell’incontro: il futuro del market access (clicca qui per iscriverti).

«Nonostante si parli sempre più e soltanto di accesso al mercato (o secondo alcuni, forse con una terminologia più eticamente corretta, di accesso dei farmaci ai pazienti), vorrei sottolineare un aspetto che nella mia evoluzione è stato fondamentale. A mio avviso, tutti coloro che si pongono nell’ottica di affrontare la problematica dell’accesso al mercato devono comunque avere una profonda conoscenza degli aspetti di tipo regolatorio e di regolamentazione dell’autorizzazione all’immissione in commercio dei farmaci». 

Professore, perché è necessario un processo di valutazione a livello nazionale se un farmaco è già stato approvato da agenzie sovranazionali come l’EMA o l’FDA?

«È una questione che spesso non viene compresa. L’agenzia regolatoria approva un farmaco sulla base di una valutazione di efficacia e sicurezza assoluta. Per l’EMA, il compito è quello di valutare se in assoluto un farmaco possieda i requisiti di efficacia e sicurezza. Il concetto è: più farmaci sono disponibili, meglio è per i pazienti (è praticamente impossibile avere un farmaco che funzioni in tutti i pazienti), ma in teoria è anche meglio per la sostenibilità perché una maggiore disponibilità di alternative dovrebbe aumentare la competizione e ridurre il costo. Il compito dell’EMA a questo punto si arresta e demanda la fase successiva, di reale possibilità di accesso al mercato, ai singoli Stati membri.

A questo punto i singoli Stati devono operare delle valutazioni, anche di tipi comparativo (quindi valutazioni di efficacia e sicurezza relative), confrontando le nuove possibili molecole con quello che già è presente sul mercato, e valutare se la nuova terapia sia indispensabile (anche eventualmente soltanto in specifiche popolazioni) o più vantaggiosa da un punto di vista economico o di sicurezza, ecc. Chiaramente queste modalità, variabili da paese a paese, sono anche rivolte alla necessità imprescindibile di mantenere una sostenibilità economica del sistema salute».

Come variano queste valutazioni tra i diversi Paesi in Europa?

«Come detto, i criteri di valutazione sono diversi nell’ambito dei Paesi dell’Unione europea, anche in considerazione che in molte nazioni è spesso presente una compartecipazione alla spesa tra pubblico e privato. È importante sottolineare una cosa che spesso sfugge alla maggior parte delle persone: l’Italia è il Paese che, dopo la Germania (ma in Germania la compartecipazione privata è di estrema rilevanza), ha la maggiore percentuale di farmaci approvati e rimborsati dal Servizio sanitario nazionale.

Questo evidentemente è un grande vantaggio soprattutto per i pazienti e, cosa che purtroppo spesso dimentichiamo, deve veramente essere considerata un vanto del nostro Servizio sanitario nazionale, di cui essere fieri e di cui dobbiamo ringraziare anche la nostra Agenzia nazionale, l’AIFA».

Quale sarà l’impatto del nuovo regolamento europeo HTA (Health Technology Assessment)?

«È un regolamento già in vigore che prevede una valutazione congiunta di tutti gli Stati membri in parallelo all’approvazione dell’EMA. Si è iniziato nel 2025 con i farmaci oncologici e le terapie avanzate (ATMP). Nel 2028 le valutazioni congiunte riguarderanno anche i farmaci per le malattie rare e dal 2030 tutti i farmaci approvati a livello europeo. L’obiettivo è una maggiore omogeneità decisionale, anche se la decisione finale sulla rimborsabilità rimarrà di competenza dei singoli Stati. Il processo è chiaramente un processo in evoluzione, che fornirà importanti garanzie in termini di qualità soprattutto degli aspetti metodologici di valutazione».

Con l’arrivo di terapie sempre più avanzate, e costose, come si può bilanciare il diritto all’innovazione con la necessità di tenuta del sistema sanitario, con la sua sostenibilità economica?

«Il bilanciamento è molto difficile, poiché la spesa aumenta costantemente e anche Paesi come la Germania ammettono di non potersi permettere tutto. Bisogna, tra l’altro, capire bene cosa sia l’innovazione: il fatto che un farmaco abbia un meccanismo d’azione diverso è interessante scientificamente, ma l’innovazione reale risiede nel fatto che il farmaco funzioni meglio degli altri o sia più efficace per alcuni pazienti. D’altra parte, negli ultimi trent’anni, e soprattutto negli ultimi dieci, la rapidità delle scoperte in ambito scientifico e tecnologico è stata veramente impressionante, ed è difficile anche per chi decide stare al passo con la velocità dei cambiamenti.

Per bilanciare il sistema, serve il coinvolgimento degli enti regolatori, delle aziende, degli esperti clinici (e quindi delle società scientifiche) e chiaramente sempre più deve vedere il coinvolgimento dei pazienti. Tutto ciò allo scopo anche di disegnare studi clinici migliori».

Quali sono i probabili effetti legati alla clausola MFN (Most Favored Nation) degli Stati Uniti sull’accesso ai nuovi farmaci in Europa?

«Il fatto che gli Stati Uniti abbiano introdotto questa clausola (ne abbiamo parlato qui, qui e qui), rappresenta un punto interrogativo per l’Europa (e non solo). È un processo più complesso, già avviato da alcuni anni, con modelli e meccanismi diversificati. Siamo in una fase di incertezza, anche perché le modalità anche di attuazione sono variabili, le risposte delle singole nazioni europee (più o meno integrate) non sono ancora chiare e presuppongono importanti decisioni politiche.

Alcune multinazionali potrebbero bloccare o ritardare l’accesso di nuovi farmaci in Europa. È una problematica sicuramente rilevante, che potrebbe avere un impatto estremamente significativo a livello europeo e chiaramente anche italiano; ma è ancora presto, secondo me, per avere una idea chiara dell’evoluzione».

In che modo l’intelligenza artificiale trasformerà il settore?

«Disconoscere che l’intelligenza artificiale non avrà un impatto anche in questo settore significa secondo me essere miopi. L’intelligenza artificiale cambierà (sta già cambiando) la ricerca di base, presumibilmente il disegno degli studi clinici, anche l’attività pratica di coloro che sono coinvolti in questo mondo dell’accesso; a tutti i livelli, anche nei processi valutativi. È un dato di fatto, e bisogna attrezzarsi, come in tutte le cose, per valorizzare gli aspetti positivi ed eventualmente limitare quelli negativi. E in questo io ho molta fiducia nella nuova generazione».

Qual è la sfida principale per la regolamentazione oggi?

«La ricerca evolve con una rapidità impressionante. Gli aspetti regolatori devono essere generali per definizione e quindi non sono facilmente adattabili a tutte le situazioni; nel mondo attuale, in questa rapidissima e impressionante capacità evolutiva, è evidente che si vengano a creare delle situazioni di incertezza ed eccezionalità. Questo genera evidentemente problemi, anche tensioni: alcuni ritengono che molte regole siano superate, ma esse rimangono fondamentali per garantire anche la sicurezza e una valutazione corretta. Ciononostante, è indispensabile che il sistema sia pronto ad adattarsi a sfide e interpretazioni continuamente nuove».

È possibile iscriversi all’Aperiaccess, che si svolgerà lunedì 8 giugno alle 18 presso MME42 (via Edmondo de Amicis, 42) a Milano, tramite questo link.