C’è un momento preciso in cui un paziente con obesità capisce che qualcosa è cambiato davvero. Non è quando vede il numero sulla bilancia scendere, né quando il medico gli mostra gli esami migliorati. È quando si rende conto che ha smesso di pensare al cibo. «Prof, è incredibile: non penso più a mangiare» è la frase che Luca Busetto, direttore dell’Unità di Nutrizione clinica del Policlinico di Padova e vicepresidente dell’European Association for the Study of Obesity (EASO), sente ripetere nei suoi ambulatori da quando i nuovi farmaci hanno cambiato il panorama della cura.

Quello che gli americani chiamano food noise, il rumore di fondo ossessivo del cibo nella mente di chi convive con l’obesità, per la prima volta tace. È un dettaglio che i medici tendono a trascurare, concentrati su peso, diabete e rischio cardiovascolare. Ma per il paziente è spesso la trasformazione più profonda. Perché il pensiero onnipresente legato al cibo si placa.

In Italia sono sei milioni gli adulti con obesità, il 26,3% dei minori tra i 3 e i 17 anni è in sovrappeso o obeso. Alle soglie della Giornata mondiale dell’obesità che ricorre il 4 marzo, con Busetto parliamo di tre novità convergenti: l’algoritmo europeo che ridefinisce la terapia farmacologica, farmaci di nuova generazione con efficacia senza precedenti, e la prima legge al mondo che riconosce l’obesità come malattia cronica, progressiva e recidivante. Una legge italiana.

La mappa del grasso: non tutto il tessuto adiposo è uguale

L’European Association for the Study of Obesity a ottobre scorso ha pubblicato su Nature Medicine il primo algoritmo europeo per la terapia farmacologica dell’obesità: uno strumento clinico per gestire l’obesità e le sue complicazioni. Busetto è tra i dodici autori: per la prima volta i medici dispongono di criteri condivisi per scegliere quale farmaco prescrivere a quale paziente. Il principio guida è che la terapia si sceglie in base alla presenza o assenza di complicanze, non al peso da perdere.

Non basta, cioè, puntare esclusivamente alla riduzione del peso: occorre valutare il quadro generale del paziente, i rischi metabolici e cardiovascolari, la risposta clinica e la sicurezza del trattamento. E disporre di criteri chiari per la scelta del farmaco più adatto significa migliorare la qualità delle cure e prevenire molte delle complicanze più gravi.

L’algoritmo distingue le “fat mass disease”, legate all’accumulo quantitativo di tessuto adiposo, apnee notturne e osteoartrite, dalle “sick fat disease”, che derivano dalla disfunzione metabolica del grasso: diabete, malattie cardiovascolari, steatosi epatica. Per le apnee notturne gravi è indicato tirzepatide; per chi ha già avuto eventi cardiovascolari la preferenza va a semaglutide, grazie allo studio SELECT che ha dimostrato una riduzione del 20% degli eventi cardiaci.

Il dato più dirompente del documento è però un altro. «La riduzione degli eventi cardiovascolari comincia già nelle prime settimane e avviene indipendentemente dall’entità del calo ponderale» spiega Busetto. Questi non sono farmaci per dimagrire: sono farmaci per trattare una malattia sistemica cronica.

Tirzepatide e semaglutide: farmaci per una terapia personalizzata

Le vendite globali di semaglutide e tirzepatide hanno generato insieme quasi 50 miliardi di dollari nel 2024. Nel confronto diretto dello studio SURMOUNT-5 tirzepatide ha prodotto una perdita di peso media del 20,2% contro il 13,7% di semaglutide. Eppure nell’algoritmo EASO i due farmaci restano spesso equivalenti come trattamenti di prima scelta nella maggioranza dei casi in cui è necessaria una sostanziale perdita di peso: perché meccanismi diversi (tirzepatide agisce su due recettori, GLP-1 e GIP, semaglutide sul solo GLP-1) producono profili diversi a seconda del contesto. Il personale medico sceglie il farmaco con le evidenze più solide per la specifica complicanza del paziente.

Restano però zone d’ombra: le evidenze sono molto limitate per BMI superiore a 40 – dove la prima scelta rimane la chirurgia bariatrica – e assenti sotto 27, perché i trial clinici sono stati disegnati con criteri FDA che escludono chi non raggiunge quelle soglie. «Trovo che escludere dalla terapia chi ha BMI 26 ma circonferenza vita elevata e rischio metabolico alto, solo perché non raggiunge la soglia di 27, sia una scelta clinicamente discutibile», commenta Busetto.

La “pillola” non basta

C’è una trappola culturale in agguato dietro il successo di questi farmaci: l’idea che basti una pillola per risolvere il problema. Busetto la smonta citando uno studio appena pubblicato su The Lancet Diabetes and Endocrinology, condotto su quasi un milione di pazienti con diabete: chi ha associato all’assunzione di GLP-1 uno stile di vita sano ha ottenuto una riduzione degli eventi cardiovascolari superiore a chi ha seguito solo una delle due strade.

E sul food noise aggiunge una riflessione importante: «non trattiamolo come un problema psicologico separato dalla biologia. Si tratta di una manifestazione neurobiologia: quando usiamo strumenti farmacologici che agiscono sul sistema nervoso centrale cambiamo la biologia dei recettori e con questi la mente e la percezione del desiderio».

Domani, mercoledì 4 marzo, a Roma, nella Sala Zuccari del Senato sarà presentato il Manifesto di Erice in occasione della Giornata mondiale dell’obesità. Interverrà anche Busetto, che anticipa a INNLIFES: il messaggio chiave del suo intervento è lo stesso che il professore ripete nei suoi ambulatori, «l’obesità è una malattia, non una colpa».

Come ricorda infatti l’European Association for the Study of Obesity, l’obesità è influenzata da fattori genetici, ambientali e sociali. Affrontare l’obesità richiede una diagnosi clinica e una gestione a lungo termine centrata sulla persona, ma è necessario intervenire anche sul contesto, costruendo “ambienti sani” che promuovano la salute, e andare oltre lo stigma. Azioni sinergiche di salute pubblica, per migliorare prevenzione, accesso alle cure e formazione medica, necessaria per superare la visione distorta che riduce l’obesità una mera questione di responsabilità individuale e garantire ai pazienti trattamenti basati sull’evidenza e privi di pregiudizi.

La legge Pella e il nodo della rimborsabilità

Intanto l’Italia è diventata il primo Paese al mondo a riconoscere l’obesità come malattia cronica, progressiva e recidivante, inserendo le prestazioni nei LEA. A ottobre scorso il Senato ha approvato all’unanimità la legge n. 149, nota come “legge Pella“. L’EASO l’ha già citata come modello europeo.

Ma la legge è, per ora, più una dichiarazione di intenti che uno strumento operativo. I fondi stanziati sono esigui, i decreti attuativi in fase di definizione, la rimborsabilità dei nuovi farmaci non garantita. Il rischio è la frammentazione regionale, paradossale per una malattia che già sconta forti disparità geografiche: dei 160 centri per l’obesità attivi in Italia, oltre la metà si concentra al Nord, mentre il Mezzogiorno (dove i tassi di eccesso ponderale sono più alti) sconta una carenza strutturale.