Interventi ancora più tempestivi, diagnosi più mirata e una gestione più attenta dei pazienti critici. Sono questi i principali cambiamenti introdotti dalle nuove linee guida internazionali per il trattamento della sepsi e dello shock settico, stilate dall’European Society of Intensive Care Medicine e dalla Society of Critical Care Medicine e pubblicate dalla Surviving Sepsis Campaign.

L’aggiornamento, coordinato da Massimo Antonelli, professore dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, e dalla professoressa Hallie Prescott dell’Università del Michigann, punta a tradurre rapidamente le conoscenze scientifiche in scelte terapeutiche immediate per fare la differenza nelle primissime ore, decisive nel trattamento della sepsi.

Che cos’è la sepsi

La sepsi è una condizione grave e a rapida evoluzione che può derivare da un’infezione inizialmente localizzata, come una polmonite o un’infezione urinaria, e coinvolgere poi in breve tempo tutto l’organismo, causando disfunzioni d’organo potenzialmente fatali. Colpisce oltre 40 milioni di persone ogni anno nel mondo ed è tra le principali cause di morte evitabile, soprattutto se non riconosciuta e trattata in modo tempestivo.

Non è quindi l’infezione in sé a essere letale, ma la risposta sproporzionata dell’organismo, che può portare a un rapido peggioramento del quadro clinico.

Come spiega Antonelli, direttore del Dipartimento di Scienze dell’emergenza, anestesiologiche e della rianimazione del Policlinico Gemelli, «la sepsi – e la sua forma più grave, lo shock settico – non è una malattia di per sé, ma una complessa sindrome legata all’evoluzione di un’infezione grave a carico di un qualsiasi organo o apparato del nostro organismo (polmoniti, infezioni urinarie o addominali) e nella quale la risposta dell’organismo diventa eccessiva e dannosa, causando un crollo della pressione arteriosa e una ridotta perfusione degli organi, che li manda in grave sofferenza».

Cosa cambia con le nuove linee guida

Le nuove linee guida raccomandano la somministrazione dell’antibiotico il prima possibile, anche già in ambulanza nei casi più gravi, e un impiego più razionale dei test diagnostici rapidi, utili per identificare precocemente il patogeno responsabile e la presenza di eventuali geni di resistenza, senza attendere l’esito delle colture tradizionali. Questo consente di iniziare presto la terapia e di modularla rapidamente, riducendo l’uso non necessario di antibiotici ad ampio spettro.

E il fattore tempo è determinante. «L’evoluzione di un’infezione grave verso la sepsi può essere infatti anche molto rapida» spiega Antonelli. «E, una volta instauratasi, la sepsi può trasformarsi in una malattia rapidamente mortale. In altre parole, il fattore tempo è determinante e fa la differenza tra la vita e la morte». Nella sepsi c’è infatti una cosiddetta golden hour: «nel momento in cui la diagnostichiamo, dobbiamo mettere in atto una serie di interventi il più rapidamente possibile, idealmente appunto entro la prima ora».

Ecco perché il messaggio chiave delle nuove linee guide è agire subito. «Prima si interviene, maggiori sono le possibilità di sopravvivenza». Ma come sottolinea Antonelli, la tempestività deve andare a braccetto con l’appropriatezza. Per questo «le linee guida insistono su un concetto chiave: iniziare subito la terapia antibiotica (empirica), ma correggere appena possibile (sulla base dei risultati delle colture e dell’antibiogramma)».

Quando cioè si identifica il batterio responsabile e si conosce la sua sensibilità agli antibiotici, «la terapia deve essere ‘de-escalata’, cioè resa più mirata e meno ad ampio spettro. Questo approccio mantiene la stessa efficacia clinica, può ridurre la mortalità, accorcia il tempo di degenza ospedaliera. L’obiettivo è combattere l’infezione, ma senza alimentare il problema globale delle resistenze antibiotiche».

In merito ai test genetici rapidi diagnostici per le infezioni poli-resistenti (rapid diagnostic test, per infezioni da germi multiresistenti che oggi sono la causa più frequente dell’evoluzione di una grave infezione verso la sepsi e lo shock settico.), le linee guida consigliano di decidere caso per caso se farli o meno. «Questi test rapidi permettono di identificare il germe causale (ma non tutti i germi resistenti sono rappresentati in questi pannelli) e la presenza o meno di un gene di resistenza; la risposta arriva nell’arco di 2-3 ore, molto prima di quella di una coltura tradizionale. Ma vanno usati con giudizio, inquadrandoli nel contesto clinico e tenendo in considerazione fattori locali e pattern di stagionalità» puntualizza Antonelli.

Rafforzato anche il concetto di de-resuscitazione, ovvero la rimozione dei liquidi in eccesso una volta superata la fase acuta, per ridurre le complicanze come edema e insufficienza d’organo. In altre parole, quando viene rianimato il paziente con shock settico è necessario somministrare una quantità notevole di liquidi «che può essere in eccesso e accumularsi». E se questo è necessario per far sopravvivere il paziente in acuto, può in seguito determinare effetti negativi sulla funzione respiratoria, provocare edemi e complicare il decorso. Allora, «le nuove linee guida introducono il concetto di ‘rimozione attiva’ dei fluidi dopo la fase acuta, utilizzando diuretici o tecniche come l’ultrafiltrazione» spiega Antonelli «una volta esaurita la fase di ‘resuscitazione’».

Chi le ha emanate

Le nuove raccomandazioni, raccolte in questo documento, sono state elaborate dalle società europea e statunitense di medicina di terapia intensiva (ESICM e SCCM), con il contributo di 69 esperti da 23 Paesi e il supporto di 24 società scientifiche. L’obiettivo della Surviving Sepsis Campaign, attiva dal 2000, è la riduzione della mortalità del 25%, attraverso indicazioni sempre più basate sull’evidenza e applicabili nella pratica clinica.